Desacostumbramiento

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• DESACOSTUMBRAMIENTO DE LA VM EN PEDIATRÍA PROTOCOLO DE EXTUBACIÓN

• Indicaciones:

• Patología Resuelta. GSA normales. Rx. limpia Aclaramiento y manejo de secreciones adecuadamente. Parámetros ventilatorios en modalidad de desacostumbramiento Hemodinámia adecuada EC con manejo adecuado de patrón ventilatorio. Sin aminas, sedación, relajación o paralización.

• FASES:

• Soporte respiratorio total

• Soporte respiratorio parcial

• Extubación

• Prueba de respiración espontánea

• FIO2 < 50% PEEP < 8 cmH2O PIP < 25 cmH2O No alteración electrolítica

• Modos de desconexión:

• Tubo en T

• CPAP+PS < a 10 cmH2O

• FiO2= a VMC

• Colocar al pcte en lo anterior de 30 min a 120 min. Éxito: 75% Fracasa: 25%

• PEEP: < 5 cmH2O Ps: 5-10 cmH2O

• Respiraciones espontaneas efectiva

• PO2 > 50-60 mmHg. SatO2 > 85-95% Aumento permisible de CO2 no mayor al 10% Frecuencia espiratoria sin variación mayor a 20% pH > 7.32- FC < 120 PA no superior al 20% de la basal.

• INDICES PREDICTORES

• Modalidad SIMV + PS FiO2 < 40 % Fr. < 45 I:E 1:2 1:3 Vt 6-8 CC./Kg. Vt/Kg en las respiraciones espontaneas y una media de 5.5 cc /Kg. O más P.S. 5-10 cmsH2O generando Vt . 6-8 cc. Kg. Peso. o (4-5 arriba del PEEP) PEEP 4-5 cmsH2O T ⁰C < 38 Pa /Fi > 200 Hb > 7 g/dl FIN > 20-30 % fuga TOT > 20 % sin cambios gasométricos o clínicos. FR/VT = o < 0.87 < 0.105 CROP > 13 VD/VT < 0.5 WOB = Trabajo respiratorio 5% valor basal si 15% > inicia fatiga muscular (2.5 10 Joules/min adultos).

• FALLO DEL DESACOSTUMBRAMIENTO

• Sudoración  Aleteo Nasal  Aumento de la Fr y esfuerzo respiratorio. Taquicardia. Arritmias Cardíacas Hipotensión  Apnea

• Clínica

• Gasometría

•  ↑  PetCo2 > 10 mmHg ↓ pHa < 7.3 ↓  pH > 0.07 PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 0.4 (Pf < 150) ↓  SatO2 > 5%

• FACTORES

• VM prolongado EPC/DBP Desnutrición/obesidad. Infección no controlada  Cardiopatías congénitas  Fallo Hemodinámico  Patologías del SNC Enfermedad Neuromuscular del paciente Crítico 

• PROTOCOCOLO DE DESACOSTUMBRAMIENTO 

• Evaluación

• Fuerza muscular, diafragmática o para toser, patrón respiratorio y sincronía. Disminución de parámetros ventilatorios Fr, PiM, FiO2, PS

• Preparación del paciente

• Esteroide I V ..(dexametazona protocolo) si paciente en V/M 72 horas NPO 8 horas previas SNG abierta y a gravedad Clínica pulso SpO2 Rx. GS. Parámetros ventilatorios No dependiente de aminas y sedación Modalidad CPAP PS 8-10 CmsH2O que genere un VT 6-8 cc./Kg O más Respiración espontanea de acuerdo a la edad Buen reflejo de tos y manejo de secreciones Afebril Colocar al paciente en posición semiFuller o 35-40 grados Aspiración de secreciones TOT, Nariz, Boca Nebulización con budesonida, bromuro de Ipatropium, o salbutamol (según auscultación) Con el micronebulizador en T para verificar si tolera la extubación (prueba de respiración espontanea) patrón ventilatorio calidad de las respiraciones Si existe historia de atelectasia, TFT IPPB con ambú previo a la retirada del  TOT Cortar la fijación cinta esparadrapo o Neobar En una respiración profunda 3ra con la bolsa de Resucitacion manual se procede a retirar el TOT Esperado que el paciente tosa o presente reflejo tusígeo y realice respiraciones profundas Se coloca la nebulización con adrenalina racémica por protocolo Y si es necesario al finalizar la nebulización se aspira nuevamente Evaluar dispositivo de oxigeno o soporte ventilatorio no invasivo, o sistema de alto flujo Según protocolo de la unidad Evaluar clínica constantemente Tratar de no estimular al paciente TENER EN CUENTA QUE EL PACIENTE FALLE A LA EXTUBACIÓN GASES control a la hora y Rx Control STAT

• Fallo en el Desacostumbramiento

• FR al 20 de acuerdo para la edad Aumento del trabajo respiratorio (músculos accesorios, tiraje, disociación toraco abdominal (respiración paradójica) Diaforesis, ansiedad FC 20 de acuerdo para la edad Cambio en el estado mental (somnolencia) P/A hipotensión de acuerdo para la edad SpO2 <90% PaCO2 >50mmHg O incremento de 10mmHg sobre la basal pH arterial < 7.30

• Causas

• Neuromusculares. Alteraciones metabólicas adquiridas. Depresión Cardiorrespiratorias. Atrofia por desuso. Uso de bloqueantes.

• Sobrecarga del sistema respiratorio

• Obstrucción aérea. Deformidad de la caja torácica  PEEP con hiperinsuflación pulmonar. Demanda ventilatoria Cargas Resisivas. Cargas Elasticas 

• No ventilatorias

• Hipoxemia, inestabilidad cardiovascular, problemas psicógenos (miedo, ansiedad)

• Extubación