ALOINMUNIZACIÓN MATERNO-FETAL

PEGUEROS NÚÑEZ JIMENA LEONOR
DEFINICIONES
1. ALOINMUNIZACIÓN
  1. Es la producción de anticuerpos en el organismo de un individuo, en respuesta a la estimulación de un antígeno derivado de un miembro diferente de la misma especie
2. ISOINMUNIZACIÓN
  1. Es la producción de anticuerpos en el organismo de un individuo, en respuesta la estimulación de un antígeno derivado del mismo individuo
3. INCOMPATIBILIDAD AL SISTEMA ABO
  1. Es la producción de anticuerpos en el organismo de un individuo a los antígenos de histocompatibilidad de las membranas de los eritrocitos (A,B, o subgrupos de los mismos) derivados de un miembro diferente de la misma especie
EPIDEMIOLOGÍA
1. Incidencia de 0.1 casos por cada 1,000 nacidos vivos
2. En México se calcula que el 1% de la población indígena y hasta el 3% de la mestiza son Rh negativo
3. 1-2 pacientes de cada 100 gestantes, presentarán sensibilización al antígeno RhD de no llevar a cabo las medidas de prevención adecuadas
4. En México alrededor del 5% de la población embarazada es Rh negativo
5. El 11% de las madres Rh negativo en el momento de ser valoradas por primera vez en Hospitales de Especialidad, ya se encuentran sensibilizadas al antígeno Rh
6. En la población general la prevalencia con grupo sanguíneo Rh negativo puede alcanzar hasta 6.1% (Jalisco); en mujeres se calcula que es 8.83%
7. La prevalencia de embarazadas con grupo sangúineo Rh negativo es del 4.85%
8. En embarazadas con grupo sanguíneo Rh negativo la aplicación de iganti-D a las 28 SDG reduce el riesgo de sensibilización a 0.2%, en comparación con 1.9% cuando no se administra
9. En embarazadas RhD negativo no sensibilizadas, después del nacimiento de un recién nacido RhD positivo con prueba directa de antiglobulina negativa (Coombs directo), la administración de 300microgramos de inmunoglobulina anti-D dentro de las primeras 72 h disminuye el riesgo de aloinmunización en embarazos subsecuentes de un 16% a 1.6%
10. En mujeres con embarazo < 20SDG, el riesgo de hemorragia materna es de 11% cuando presentan amenaza de aborto en comparación con 4% cuando no la presentan
11. En mujeres RhD negativo, no sensibilizadas, con embarazo < 12 SDG complicado con amenaza de aborto el riesgo de sensibilización es de 1.5-5%
12. En mujeres con embarazo ectópico roto, en el 25% de los casos se encuentran eritrocitos fetales
13. La implementación de manejo prenatal de la anemia severa fetal con transfusión intrauterina disminuye la mortalidad perinatal del 16% al 2%
14. La tasa de supervivencia global con la transfusión intrauterina en fetos con anemia severa es del 84%
15. La pérdida perinatal ocasionada por complicaciones derivadas de la transfusión intrauterina entre el 1-3%
16. La enfermedad hemolítica se produce en el curso del primer embarazo en una frecuencia de 0.4-2%
17. Aproximádamente entre el 5-15% iniciarán la isoinmunización al momento del nacimiento, el 6% despúes de un aborto
18. Entre el 2-5% presentarán isoinmunización después de una amnioscentesis o una aspiración de vellosidades coriónicas
PATOGENIA
1. El paso de la sangre fetal hacia la madre en el 1° trimestre es de 0.01 ml o células fetales en el 3% de las gestantes, en el 2° trimestre 12° y en 3° trimestre hasta el 46%
2. En la gran mayoría de los casos esta cantidad de eritrocitos es insuficiente para desencadenar una respuesta inmunológica materna
  1. En casos de importantes hemorragias prenatales o postnatales, los antígenos eritrocitarios fetales son reconocidos por linfocitos B maternos con la subsecuente producción de inmunoglobulina (G) de corta acción y posteriormente con producción de IgG
    1. Los linfocitos B de memoria esperan una próxima exposición al antígeno en el mismo o en un futuro embarazo
      1. Estimulación en las células por antígeno RhD de los eritrocitos fetales - proliferan rápidamente con producción de IgG que puede ser cuantificada en sangre materna y que es capaz de cruzar la barrera placentaria y destruir los eritrocitos fetales
        Proliferan rápidamente con producción de IgG
        Es capaz de cruzar la barrera placentaria y destruir los eritrocitos fetales
        La destrucción por hemólisis produce un espectro de diversos grados de anemia: De leves a severas
        La enfermedad hemolítica del recién nacido es el resultado de la producción de anticuerpos maternos contra el antígeno RhD de los eritrocitos fetales
        La inmunización de Rh negativo puede evitarse tras la inyección de hematíes Rh positivo con la fracción inmunoglobulina (Ig) tipo G del anticuerpo correspondiente
        Acompañados de eritroblastosis fetal
        Hiperbilirrubinemia
        Insuficiencia cardíaca
        Eritropoyesis extramedular
        Hepatomegalia
        Esplenomegalia
        Kernícterus
        Ascitis en el feto
PREVENCIÓN
1. La historia clínica que se realiza en la 1° evaluación debe ser lo suficientemente amplia para detectar cualquier anormalidad o cualquier antecedente que podría afectar negativamente al embarazo
2. En la 1° visita prenatal se deberá conocer o solicitar el grupo sanguíneo ABO y Rh de la gestante
3. Realizar tamizaje para anticuerpos que potencialmente puedan estar dirigidos a los eritrocitos fetales
4. En embarazadas con Rh negativo
  1. Realizar Coombs indirecto (anticuerpos anti-D)
5. RIESGO DE SENSIBILIZACIÓN
  1. EMBARAZADA Rh ( - ) CON PAREJA Rh ( - )
    1. Implica que ambos padres son homocigotos (dd) y no habrá necesidad de pruebas adicionales
  2. EMBARAZADA Rh ( - ) CON PAREJA Rh ( + )
    1. Existe incompatibilidad Rh
    2. Definir si la madre está o no sensibilizada
      1. Historia clínica obstétrica indagando sobre abortos, partos prematuros, muertes intrauterinas, estado de los recién nacidos, antecedentes de ictericia neonatal, hijos que requirieron manejo con fototerapia o con exanguíneo-transfusión en el periodo postnatal
      2. Estudio con prueba Coombs indirecta
  3. EMBARAZADA Rh ( - ) CON INCOMPATIBILIDAD Rh y COOMBS INDIRECTO ( - )
    1. Valorar la posibilidad de aloinmunización durante el embarazo y tratar de detectarlo lo más pronto posible
  4. EMBARAZADA Rh ( - ) CON INCOMPATIBILIDAD Rh y COOMBS INDIRECTO ( - ) - SENSIBILIZADA
    1. ALOINMUNIZADA
      1. Requerirá seguimiento, vigilancia y el tratamiento de anemia fetal
6. En embarazadas con Rh negativo y no aloinmunizadas, la aplicación de 300 microgramos (1500UI) de inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas reduce significativamente el riesgo de sensibilización
7. Después del nacimiento de un RN RhD positivo y con prueba directa de antiglobulina humana negativa - Coombs directo - la administración de 300 microgramos de inmunoglobulina anti-D, dentro de las primeras 72 h disminuye el riesgo de aloinmunización en embarazos subsecuente a un 1.6%
8. Después del nacimiento y de ser posible, realizar tamizaje de hemorragia feto-materna mediante prueba de rosette
  1. NEGATIVA - administrar 300 microgramos de inmunoglobulina anti-D dentro de las primeras 72 h del puerperio
  2. POSITIVA - Se indica la prueba de Kleihuauer -Betke para calcular la dosis óptima de inmunoglobulina anti-D que deberá administrarse : 10 microgramos de inmuloglobulina anti-D por cada mL de sangre fetal (o por cada 0.5ml de eritrocitos fetales)
  3. En caso de necesitar > 900microgramos de inmunoglobulina anti-D se deberá repartir la dosis total en las 72 h posteriores al nacimiento (600 microgramos cada 8 h, sin embargo en el país no existe presentación IV de Ig anti-D
  4. En caso de no contar con pruebas de rosette o Kleihuauer-Betke, administrar 300 microgrmos de inmunoglobulina anti-D
9. En mujeres RhD negativo no sensibilizadas
  1. Amenaza de aborto o aborto antes de las 12 SDG
    1. Administrar 150 microgramos de Ig anti-D
  2. Amenaza de aborto o aborto a las 12 SDG
    1. Aumentarse la dosis a 300 microgramos de Ig anti-D dentro de las primeras 72 h de ocurrido el evento
10. La administración de Ig anti-D no está indicada en mujeres con grupo sanguíneo Rh negativo y después del nacimiento cuando
  1. El factor RhD del RN es negativo
  2. El factor RhD del RN es positivo con prueba directa de antiglobulina humana positiva - Coombs directo
NACIMIENTO
1. La vía de parto se decidirá de acuerdo a condiciones obstétricas
2. Los anticuerpos anti-D pueden causar una forma severa de la enfermedad hemolítica del feto y del RN dado que existe una alta respuesta al antígeno RhD
  1. Basta 0.1mL de eritrocitos Rh positivos que pasen del feto hacia la madre para estimular la producción de anticuerpos
3. La causa más común de Aloinmunización es la hemorragia
  1. Los eritrocitos fetales entran a la circulación materna
4. Realizar pinzamiento temprano del cordón umbilical y evitar la revisión de la cavidad uterina
5. Casos con anemia severa con o sin tratamiento prenatal
  1. El nacimiento deberá ser basado en consenso del equipo multidisciplinario de salud que atenderá al binomio y previendo todos los recursos que serán utilizados en la atención del neonato
TRATAMIENTO
1. Interpretación antieritrocito a las 28 SDG en todas las embarazadas Rh negativo. Aplicación de Gama Globulina anti-D en casos especiales - Amenaza de aborto, embarazo ectópico, mola, hemorragia durante la gestación por diferentes causas: Placenta previa Óbito Trauma abdominal amnioscentesis. "enmascaramiento incompleto por la igG a la totalidad de los epítopes No considerar otras causas dde aloinmunización - Transfusión sanguínea
2. El manejo prenatal de la anemia severa fetal con transfusión intrauterina
  1. Disminuye la mortalidad perinatal del 16% al 2% incluso en fetos con hidrops
  2. En fetos con anemia severa sin hidrops - logra una sobrevida de 94%
  3. Pacientes con hidrops la sobrevida es del 74%
  4. En fetos con anemia severa debido a aloinmunización materno fetal, es la mejor opción terapéutica
3. CARACTERÍSTICAS PARA REALIZAR TRANSFUSIÓN AL FETO
  1. Grupo sanguíneo O Rh negativo
  2. Unidad negativa a CMV recolectada en las últimas 72 h ( < a 5 días)
    1. O usar filtros especiales (miliporos) para reducir la unidad, disminuye el riesgo de transmisión de CMV (teóricamente)
  3. Hematocrito entre 75-80%
    1. Para evitar sobrecarga del volumen al feto
  4. Tratamiento con 25Gy de radiación gamma para prevenir reacción
4. La velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media (VSM de la ACM) puede utilizarse para establecer el momento de realizar una segunda transfusión intrauterina
  1. La mayoría de autores sugieren realizar la transfusión a las 35 SDG
    1. Esperando que el feto alcance el naciemiento a las 37 a 38 semanas con una anemia no tan grave y evitar que el feto presente hidrops
SEGUIMIENTO
1. Detección de DNA fetal en sangre materna
  1. Identificar si los eritrocitos fetales tienen o no el RhD
2. COOMBS INDIRECTO
  1. Utilizar para determinar el grado de aloinmunización
  2. SENSIBILIZACIÓN
    1. Se debe repetir la prueba cada semana hasta la semana 24 y posteriormente cada 2 semana
  3. En embarazadas Rh (-) y pareja con Rh (+)
    1. En la 1° consulta prenatal y repetirse a la 28 SDG si no existido hemorragia o procedimientos invasivos
3. La prueba de Kleiahuer-Betke en México no es reproducible ni confiable

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