RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

JIMENA LEONOR PEGUEROS NÚÑEZ
1. DEFINICIÓN
  1. Es la solución de continuidad o pérdida de la integridad de las membranas corioamnioticas antes del inicio del TDP
    1. Cuando ésta se presenta antes de la 37 SDG, se denomina pretérmino (RPMP)
EPIDEMIOLOGÍA
1. Afecta al 2-3% de los embarazos
2. Se encuentra asociado con el 30-40% de los partos pretérmino
3. Del 4 - 12 % de RPM se encuentran asociadas a infección perinatal, compresión del cordón umbilical y desprendimiento prematuro de placenta
4. El 2 - 13% de las RPM presentan endometritis
5. El riesgo de desprendimiento prematuro de placenta es 3 veces mayor cuando existe RPM
6. El 0.8% de los casos, presentan sepsis
7. Se asocia al 0.14% de los casos de muerte materna
8. El 12% presentan hemorragia post-parto
TRATAMIENTO
1. CORTICOESTEROIDES
  1. Reducen el riesgo de SDR, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante
  2. Ofrecer a pacientes con riesgo de parto pretérmino con 24-34 SDG
  3. 2 dosis de 12 mg de Betametasona IM con intervalo de 24 h
  4. 4 dosis de Dexametasona IM con intervalos de 12 h
  5. Emplear un curso único de esteroides antenatales en embarazos < 32 SDG con RPM
2. ANTIBIÓTICOS
  1. Están asociados con una reducción significativa de corioamnionitis, infección neonatal y en la mortalidad perinatal
  2. Penicilinas (excepto Amoxicilina - Ác clavulánico) o eritromicina
    1. Asociado con reducción de RN con cultivos en sangre
  3. Amoxicilina - Ác. Clavulánico
    1. Se asocia con enterocolitis necrotizante
    2. No debe emplearse en RPMP
  4. PROFILAXIS
    1. ERITROMICINA - 250 mg VO cada 6 h durante 10 días posterior al Dx de RPMP
  5. MANEJO CONSERVADOR DE LA RPMP
    1. Ampicilina con eritromicina IV por 48 h - seguido de 5 días de amoxicilina y eritromicina
  6. TRATAMIENTO INTRAPARTO PPROFILÁCTICO
    1. Penicilina
    2. Pacientes portadores del estreptococo del grupo B con RPM y feto viable
      1. Previene la transmisión vertical
3. TOCOLÍTICOS EN EL MANEJO DE LA RPM
  1. Su uso no incrementa el intervalo entre la ruptura y el parto ni reduce la morbilidad neonatal
  2. No se recomienda tocólisis profiláctica en mujeres con RPM sin actividad uterina
  3. Considerarla
    1. En pacientes en quienes esté recomendado el uso de ATB y/o corticoesteroides antenatales
4. FIBRINAS
  1. Los "Selladores" a base de fibrina no están recomendados como rutina en el Tx de oligohidramnios en el 2° trimestre causado por RPMP
  2. El empleo de '"selladores" de membranas a base de crioprecipitados, plaquetas o gel-foam no ha demostrado eficacia
5. EDAD GESTACIONAL ÓPTIMA PARA EL PARTO EN RPMP
  1. El beneficio del manejo expectante en la RPM tiene su límite a la semana 34
  2. Considerarlo a partir de la 34 SDG
  3. Cuando el manejo expectante esté recomendado antes de la 34 SDG
    1. Explicarle a la madre el incremento de riesgo de corioamninitis
  4. La incidencia de corioamnionitis en mujeres con RPMP entre las 30-34 SDG es mayor cuando se proporciona manejo conservador que cuando se procede a parto
  5. El manejo expectante en embarazos previables no se justifica, por lo que la interrupción del embarazo en estos casos es recomendado
6. AMNIOINFUSIÓN EN LA RPM
  1. No está recomendada como un método de prevención de hipoplasia pulmonar
  2. No se recomienda en el parto de mujeres con RPMP
7. MONITOREO EN CASA
  1. Sólo debe ser considerada después de una rigurosa selección por un obstetra
  2. Debe ser considerado sólo después de 48 - 72 h de mantener bao observación intrahospitalaria
  3. Advertir los signos y síntomas de corioamnionitis y en qué circunstancis debe acudir al especialista
  4. Tomar su temperatura 2 veces al día
  5. Con RPM remota a término, se debe efectuar en medio hospitalario, ya que no se cuenta con evidencia que muestre la seguridad del manejo en domicilio de la paciente
FISIOPATOLOGÍA
1. FUNCIONES DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO Y LAS MEMBRANAS
  1. Ambiente intraamniótico estéril
  2. Desarrollo pulmonar
  3. Desarrollo y micción fetal
  4. Proveer un espacio al feto para una movilidad adecuada y al cordón umbilical para evitar la compresión del mismo
2. Pérdida de la integridad de las membranas interrumpe todas estas funciones
3. Las membranas ovulares - microscópicamente
  1. Presentan un engrosamiento de la capa compacta, fibroelástica, esponjosa y reticular
    1. Desorganización del colágeno
    2. Edema
    3. Depósito de material fibrinoide
    4. Adelgazamiento de la capa fibroelástica y decidua
4. En la zona afectada se encuentran fenómenos de apoptosis
  1. Degradación de la fracción ribosomal 28s
  2. Activación de metaloproteinasas
5. Diferentes agentes (infecciosos, hormonales, paracrinos, etc.) activan diversos mecanismos que causan esta alteración morfológica
6. Favorece la formación de un sitio de rotura a nivel supracervical, antes del inicio del trabajo de parto
FACTORES DE RIESGO
1. Ruptura prematura de membranas en embarazos anteriores
2. Infección del tracto genital inferior
3. Hemorragias de la 1° y 2° mitad del embarazo
4. Tabaquismo
5. Polihidramnios
6. Malformaciones uterinas
7. Embarazo múltiple
8. Acortamiento cervical
9. Desprendimiento placentario
10. Colagenopatías
11. Anemia
12. Bajo nivel socioeconómico
13. Trauma abdominal
DIAGNÓSTICO
1. USG
  1. Presencia de oligohidramnios puede ser de ayuda para el diagnóstico de RPM
  2. Útil en algunos casos para confirmar la RPM
2. Estará mejor documentado por la historia materna con revisión vaginal
  1. Observación de salida de líquido amniótico a través del canal cervical durante la revisión vaginal
    1. Evitar tactos vaginales cuando se sospeche de RPM
3. PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL EN RPM
  1. Temperatura > 37.8° C + Secreción vaginal fétida + Taquicardia fetal ( >160 latidos x min) - Indican CORIOAMNIONITIS
    1. Las pacientes con RPM deben vigilar datos clínicos de corioamnionitis cada 12 h
  2. MONITOREO FETAL
    1. Usando estudio de cardiotocografía cuando se considere sobrevida fetal
    2. Perfil biofísico o la evaluación con Doppler de la arteria umbilical no debe ser empleada como de 1° línea para sobrevida o prueba de infección fetal
  3. Pacientes con RPM + viabilidad fetal < 32 SDG
    1. Manejarse de forma expectante de no existir contraindicación materna o fetal
  4. Obtener cultivos cervicales para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, estreptococo del grupo B
    1. Considerar Tx profiláctico para estreptococo del grupo B si no se ha tomado cultivo en las últimas 6 semanas
  5. Documentar el bienestar fetal
    1. Realizar vigilancia materno-fetal diariamente
  6. AMNIOCENTESIS
    1. 36% de las pacientes curasan con infección intrauterino (Cultivo +) la mayoría de ellas sin datos clínicos de corioamnionitis
    2. Tiene el potencial de detectar infecciones subclínicas
    3. Permite una adecuada intervención en la administración de antibióticos en casos de infección y/o parto dependiendo de la edad gestacional
    4. No se recomienda que sea un estudio de rutina
COMPLICACIONES
1. Parálicis cerebral infantil
2. Hemorragia intraventricular
3. Leucomalacia periventricular
4. Enfermedades crónicas pulmonares
5. Síndrome de dificultad respiratoria
6. Incrementa el riesgo de parto pretérmino
7. Sepsis neonatal

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