1) Exploration und Anamnese

Exploration und Anamnese

In der körperlich orientierten (somatischen) Medizin besteht die Untersuchung u. a. aus:Anamnese (Krankengeschichte) Inspektion (Anschauen) Palpation (Befühlen, Abtasten) Perkussion (Beklopfen) Auskultation (Abhören) Zusatzuntersuchungen (EKG, Labor, Röntgen usw.) Tests Ziele einer psychotherapeutischen Untersuchung: Aufbau eines Arbeitsbündnis Erkennen einer Krankheit vor dem Hintergrund der Lebensgeschichte Planen des weiteren Handelns: Entwicklung eines Therapieplans für den speziellen Patienten

Das Erstgespräch

Das Erstgespräch ist das erste ausführliche Patientengespräch mit einem Klienten.Nicht zu verwechseln mit dem Erstkontakt  in welchem Termine, Kosten und andere organisatorische Fragen geklärt werdenDas Erstgespräch hat folgende Bausteine Die Erhebung einer Anamnese Die Erhebung des Befundes Das Stellen einer vorläufigen Diagnose

Anamnese

Aktuelle psychische Krankengeschichte Psychische Vorgeschichte Somatische Vorgeschichte Biografie (inkl. beruflicher Werdegang, sozialer Situation u. a.) Familienanamnese (soziale, somatische, psychische Vorgeschichte)

Befund

Psychischer Befund (auf Grundlage der allgemeinen Psychopathologie) Körperlicher Befund Testverfahren

Das Gespräch beginnt zunächst als unstrukturiertes Interview, indem der Klient dem Therapeuten den Grund seines Kommens berichtet. Der Klient bestimmt die Themen, während der Therapeut darauf achtet, dass der erzählerische Anteil des Gesprächs (narrativer Teil) genügend Raum behält. Die Atmosphäre sollte offen und akzeptierend sein.Im weiteren Verlauf des Gesprächs übernimmt der Therapeut eine aktivere Rolle und strukturiert das Gespräch (gezielte Exploration). Dies darf und sollte dem Klienten auch angekündigt werden.Zusatzinformationen: Diese Informationenkönnen durch Fragebögen, Lebensläufe etc. ergenzt werden, welche der Klient zu Hause oder im Wartezimmer ausgefüllt einzureichen hat. Partner- und Familiengespräche können ebenfalls weitere wichtige Informationen liefern und erlauben einen Einblick in das persönliche Umfeld des Klienten.

Ablauf Erstgespräch

Der Therapeut im Erstgespräch

Das Erstgespräch dient nicht nur dazu, Informationen zu sammeln und eine Diagnose zu gewinnen: Ebenso bedeutsam sind Beziehungsaufnahme, gegenseitiges Kennenlernen, Abklären unterschiedlicher Erwartungen und Vertrauensbildung.Da Sie als Therapeut niemals neutral sein können, fließen in den Kontakt Ihre eigenen Vorstellungen, Ängste und Wünsche ein. Aus diesem Grund werden von unterschiedlichen Untersuchern auch unterschiedliche Daten erhoben. Diese werden unterschiedlich gewertet und führen gelegentlich zu unterschiedlichen Diagnosen. Somit ist jede Diagnose, die Sie später stellen werden, auch eine Beziehungsdiagnose – sie sagt auch etwas darüber aus, wie Sie die Welt, Ihre Mitmenschen und sich selbst sehen.Eine Diagnose ist somit auch eine Beziehungsdiagnose. Sie enthält– Übersetzungen von Beobachtungen in ein Fachvokabular– Anliegen des Klienten– Problemdefinitionen des Therapeuten– Aspekte von Übertragung und Gegenübertragung– Denktraditionen, Werte und Wünsche der Gesellschaft u. a.

Patiententypen im Erstgespräch

Drei „Kategorien“ von Klienten finden sich häufig• motivierte Klienten• abwehrende Klienten• schwer kranke Klienten

Der gut motivierte Klient

Ein gut motivierter Klienten nesucht freiwillig und aus eigenem Antrieb die Praxis eines Psychotherapeuten. Er meldet sich vorher zu einem Erstgespräch an.Solche Klienten haben einen gewissen Leidensdruck und gehen davon aus, dass eine Psychotherapie ihnen helfen wird. Mit diesen Klienten entwickelt sich häufig ein angenehmer und unkomplizierter Kontakt.Wenn Sie „ein komisches Gefühl“ wahrnehmen – z. B. kaum erklärbare Antipathie, Wut, unterdrückte Aggression,angedeutete Vorwürfe –, sollten Sie dies als wichtige Information werten. Es kann sich um Übertragungen handeln, die später in der Therapie sinnvoll werden.

Der abwehrende Klient

Der abwehrende Klient kommt oft auf Fremdveranlassung: Angehörige, Freunde oder Vorgesetzte schicken ihn. Gelegentlich verstehen diese Klienten auch die Aussage ihres Hausarztes falsch, wenn dieser für körperliche Beschwerden keine somatische Ursache findet und eine psychosomatische Erkrankung diagnostiziert:„Mein Hausarzt meint, das sei psychisch. Jetzt bin ich mal gespannt, ob Sie etwas finden!“ Hinter der oberflächlichen abwehrenden Haltung verbirgt sich jedoch oft ein Leiden und der unbewusste Wunsch nach Hilfe. Bei abwehrenden Klienten ist es wichtig, dass Sie offen und ehrlich sind. Die Sorgen und der Ärger des Klienten sollten respektiert werden. Dabei sollten Sie allerdings keine falschen Allianzen mit dem Klienten eingehen und nicht beispielsweise über den Hausarzt schimpfen.Bleiben Sie sachlich und freundlich und konzentrieren Sie sich darauf, den Leidensdruck des Klienten zu erfassen.

Der psychisch schwer erkrankte Klient

Der psychisch schwer erkrankte Klient wird gelegentlich als Notfall von Angehörigen gebracht. Oft wenden sich diese Klienten in ihrer Verzweiflung auch direkt an Therapeuten und kommen ohne Termin in die Praxis. Sie sollten diesen Klienten gegenüber ruhig und sicher auftreten und eine ausreichende räumliche Distanz wahren. Die Gegenwart dritter Personen ist sehr hilfreich. Seien Sie vorsichtig, da es – selten – zu aggressiven Handlungen solcher Klienten kommen kann. Aus diesem Grunde sollten in Ihrer Praxis auch nie Scheren, Messer, schwere Aschenbecher und ähnliche Gegenstände frei zugänglich herumliegen. Stellen Sie dem Klienten einfache Fragen, ohne ihn zu bedrängen. Es geht in diesen Notfällen nicht darum, eine korrekte Diagnose zu stellen oder eine komplette Anamnese zu erheben. Wenn Sie den Eindruck gewinnen, dass der Klient dringend ärztliche Hilfe oder auch eine stationäre Behandlung benötigt, weisen Sie ihn ruhig und sachlich darauf hin und versuchen Sie, diese Hilfe in seinem Beisein zu organisieren (Telefonat mit dem Hausarzt, dem Facharzt für Psychiatrie, dem Dienst habenden Arzt in der psychiatrischen Klinik).Wenn der Klient darauf nicht eingehen kann und will, haben Sie keine weitere Handhabe: Die Verweigerung einer dringend erforderlichen Therapie ist kein Grund für die Einleitung von Zwangsmaßnahmen – auch nicht, wenn diese Verweigerung langfristig zum Tode führen könnte. Sie sollten Ihr Vorgehen aber sorgfältig dokumentieren und zumindest versuchen, vom Klienten die Zustimmung zu bekommen, dass Sie den Hausarzt telefonisch informieren dürfen (mündliche Entbindung von der Schweigepflicht).Anders verhält es sich, wenn Sie den Eindruck gewinnen, der Klient sei akut selbst gefährdet oder akut fremdgefährdend.

Selbstgefährdung/Fremdgefährdung

Akute SelbstgefährdungBeispiele: Selbsttötungsabsichten, zwanghaftes oder aufdrängendes Denken an Suizid, „kann für nichts garantieren“, extreme Unvorsichtigkeit (läuft unachtsam/achtlos auf die Straße), gefährliche unrealistische Vorstellungen (denkt, er könnefliegen oder schweben, wenn er von Hausdächern springt) u. a.Akute FremdgefährdungBeispiele: will jemanden zusammenschlagen, sich rächen, „kann für nichts garantieren“, ist sehr aggressiv und aufbrausend, droht mit körperlicher Gewalt, will Auto fahren, obwohl er offensichtlich nicht mehr in der Lage dazu ist, u. a.Achtung:Eine Therapieverweigerung mit langfristig schädlichen oder sogar tödlichen Folgen ist kein Grund für eine Zwangsbehandlung! Sollte die Therapieverweigerung akut zum Tode führen, könnte allerdings eine Zwangsbehandlung erforderlich sein.In einem solchen Fall müssen Sie – notfalls mit Hilfe der Polizei und des Amtsarztes – auf eine geschützte („geschlossene“) stationäre Behandlung des Klienten drängen. Dabei dürfen Sie sich jedoch nicht selbst in Gefahr bringen.

Anamneseerhebung

Anamnese und Befund bilden immer eine Einheit, da Leben und Gesundheit bzw. Leben und Krankheit nie zu trennen sind. Die psychischen Befunde gewinnen erst auf der Grundlage einer individuellen Biografie ihren Sinn. Dadurch wird es erst möglich, Symptome und Beschwerden in einen komplexen bio-psycho-sozialen Zusammenhang einzuordnen und zu verstehen.Bausteine der bio-psycho-sozialen Anamnese:bio: körperliche, medizinische Daten über Erkrankungen, Behandlungen, Erbveränderungen, körperliche Abhängigkeiten,  Risikofaktoren usw. psycho: psychischer Befund, subjektives psychisches Erleben, Glauben, Wünsche, Hoffnungen, Werte, Überzeugungen usw. sozial: Umfeld, Familie, Familiengeschichte, Verpflichtungen, Hobbys,Arbeit usw.Je ausführlicher die Anamnese im „nicht-psychischen Bereich“ ist, desto ergiebiger wird sie für diese umfassende Perspektive.Die Anamneseerhebung sollte als strukturierte Exploration erfolgen, nachdem der Klient ausreichend Zeit und Gelegenheit hatte, sich in die neue Behandlungssituation einzufinden und über seine Sorgen oder Wünsche frei zu erzählen.

Es ist üblich, die Anamnese in folgende Abschnitte einzuteilen, die auf speziellen Formularen, so genannten Anamnesebögen, häufig schon vorgegeben sind (Im Anhang von Studienheft 2 finden Sie ein solches Formular. Im Anhang von Studienheft 3 erhalten Sie außerdem noch einen Befundbogen):Personendaten: Name, Geburtsdatum, Geschlecht, Adresse, Telefon, Fax, EMail, KrankenkasseZuweisungsinformation: Datum und Uhrzeit des Telefonats oder der Konsultation, genannter Grund der Konsultation oder Überweisung (Überweisungsdiagnose), Vorbehandler oder Mitbehandler (Name des Hausarztes u. a.), Art des Kommens (allein, in wessen Begleitung?), mit Termin oder als Notfall u. a.Aktuelle psychische Anamnese (Grund der Konsultation): Auslösende Situation, Beginn der SymptomatikSpezielle Vorgeschichte zu dieser Anamnese: Beginn erster Symptome, Lebensalter, damalige Situation (privat, beruflich: Ist jemand gestorben, neu in die Familie gekommen, gab es Existenzsorgen, Arbeitslosigkeit, Verpflichtungen, Schulden u. a.?). Was „vergisst“ der Patient zu erwähnen?Prämorbide Persönlichkeit: Wie hat der Klient krisenauslösende Situationen damals erlebt (bevor er krank war), wie war das allgemeine Lebensgefühl, die Lebenspraxis? Was für ein Mensch war er damals?

Abschnitte einer strukturierten Exploration

Abschnitte einer strukturierten Exploration

Eigenanamnese (EA): Jetzige und frühere Erkrankungen, Unfälle, Krankenhausaufenthalte (inkl. Beginn, Behandlung, Verlauf), Auffälligkeiten in der eigenen Kindheit (Nägelkauen, Probleme, Störungen), Allergien und UnverträglichkeitenFremdanamnese (FA): Sofern der Klient keine weiterführenden Aussagen machen kann, werden die Informationen von anwesenden oder hinzugezogenen Angehörigen eingeholt (Achtung: nur mit Einverständniserklärung des Klienten!). Diese Informationen sollten Sie später in Ihren schriftlichen Aufzeichnungen immer kennzeichnen mit Hinweisen wie „fremdanamnestisch“ oder „nach Aussage der Schwester …“;Gynäkologische Anamnese: Erste Monatsblutung (Menarche), Periode (Häufigkeit, Dauer, Stärke, Regelmäßigkeit, Beschwerden), Schwangerschaften, Entbindungen, Schwangerschaftsabbrüche (gewollt, erzwungen, wie verarbeitet?), Verhütung, Beschwerden im Klimakterium, letzte Regelblutung (Menopause) u. a. Die gynäkologische Anamnese kann auch in die Sexualanamnese integriert werdenFamilienanamnese: Körperliche und seelische Erkrankungen in der Familie, Alter und Beruf von Vater und Mutter (noch lebend? Sonst: Todesjahr, -alter, -ursache), Charakter der Eltern, Elternehe, Geschwisterreihe, soziales Milieu, Großeltern und deren Geschichte u. a.Sozialanamnese: Kindheit, Kindergarten, Schule, Partnerschaft/Ehe (seit wann? Qualität?), Kinder (wie viele, wie alt?), finanzielle Situation (woher kommt das Geld?), Wohnsituation, Interessen, Freunde, Freizeitgestaltung usw.Berufsanamnese/Arbeitsanamnese: Berufsausbildung/Studium, Stellung und Status, Arbeitslosigkeit, Pläne, Wünsche, Hoffnungen, Sorgen, Perspektive

Abschnitte einer strukturierten Exploration

Sexualanamnese: Stellenwert der Sexualität, Aufklärung, Pubertät, Onanie, erste Regelblutung (siehe gynäkologische Anamnese), erster Geschlechtsverkehr, Schwangerschaften, Schwangerschaftsunterbrechungen, sexuelle Befriedigung, Unlust, Beschwerden, sexuelle Funktionsstörungen (Dysfunktionen wie Impotenz, Unfähigkeit, zum Orgasmus zu gelangen, verfrühte Ejakulation) usw.Vegetative Anamnese: Verdauung, Stuhlgang (Defäkation), Durst und Trinkgewohnheiten, Wasserlassen (Miktion), Schlaf (Ein- und Durchschlaf, subjektiv erholsam?), Speichelfluss und Schwitzen, Zittern, Frieren u. a.Suchtanamnese: Alkohol, Tabletten (aufputschend, beruhigend, schmerzstillend u. a.), Zigaretten, Kaffee/Tee, andere Suchtmittel. Grundfragen: Seit wann, wie viel, wie oft, wo, mit wem, welche Wirkung, welcher Grund, Auslassphasen, Entwöhnungen, Vorbehandlungen? Speziell: Alkoholmenge, Trinkgewohnheiten (wann, warum, bringt es Erleichterung, Entspannung, fördert es das Einschlafen?), gab es Abstinenzphasen, mit oder ohne Entzugserscheinungen (Unruhe, Zittern, Blutdruckschwankungen, Schwitzen u. a.)?, gab es epileptische Reaktionen (Krampfanfälle bei Alkoholabstinenz)? Schmerz- oder Beruhigungsmittel? Wie viele Zigaretten pro Tag?

Medizinische & Biografische Daten

Als Psychotherapeut werden Sie vermutlich weniger Gewicht auf medizinische Daten legen. Es braucht Sie auch nicht zu interessieren, ob beispielsweise ein Oberschenkelhalsbruch „verplattet“ oder „verschraubt“ wurde. Schließlich möchten Sie kein besserer Hausarzt werden. Weshalb müssen Sie jedoch trotzdem biologische Daten erheben, und worauf sollten Sie dabei achten?Sie werden beim Erfragen medizinischer (biologischer) Daten eher darauf achten müssen, welche Bedeutung und welche Folgen der Einschnitt durch eine körperliche Erkrankung und Behandlung hatte oder hat –– im psychischen Erleben– im sozialen Leben– in der praktischen Lebensführung.--------------------------------------------------------------Biografische Daten ergeben eine komplexe Lebensgeschichte: Ziel der Biografiearbeit ist es nicht, eine historische Wahrheit zu finden oder die Vergangenheit neu aufzurollen! Aus der Biografie wird jedoch eine Lebens- und Lerngeschichte erkennbar. In ihr sind viele Beziehungs- und Bewältigungsmuster verborgen, die Aufschluss darüber geben, mit welchen seelischen Strategien ein Patient seine aktuellen Probleme oder Konflikte verarbeitet.

Innere & Äußere Lebensgeschichte

Äußere LebensgeschichtePersonendaten, Erkrankungen, Schulzeit, berufliche Ausbildung, Konfession usw.-> Diese Daten finden Sie häufig in Lebensläufen, die für Bewerbungszwecke geschrieben werden.Innere LebensgeschichteErwünschtheit als Kind, frühkindliche Entwicklung, Familiengeschichte (Mythos über die Gründung der Kleinfamilie), Geburt und frühe Kindheit, Bezugspersonen, Erziehungsstil,Zärtlichkeit, Kränkungen, Traumatisierungen, Pubertätserleben, sexuelle Phantasien, Probleme und Sorgen, Freunde, Heimweh, Lieblings und „Hassfächer“ in der Schule, Haustiere und die Beziehung zu ihnen, sekundäre Gruppen (peer groups), Reaktionen auf Verluste und Umgang mit Todesfällen, Kränkungen, Geheimnisse der Familie, Themen, „über die man nicht sprechen sollte“, Umgang mit Geld und Einstellung zu Besitz und Macht, Ehrgeiz, Ordnung, Lebensgefühl, religiöse Bindung und  Überzeugung, Hobbys, Interessen, Träume usw.-> Diese Daten finden Sie eher in einem mehr oder weniger geheimen Tagebuch.Bitte lassen Sie viele subjektive und wörtliche Aussagen des Klienten in Ihre schriftlichen Aufzeichnungen einfließen: Fühlte sich verraten, war hilflos, irgendwie bedrängt. Bekam nichts auf die Reihe, wollte endlich Ruhe haben … „Mutter war die Beste, etc. …“

Erstgespräch Zusammenfassung

Wie lange dauert ein Erstgespräch?- In einer ärztlichen Praxis für Psychiatrie und Psychotherapie: ca. 25-30 Minuten (aufgrund hoher Patientenzahl)- Bei psycholgischen Psychotherpeuten oder Ärzten für Psychotherapeutschie Medizin oder Psychosomatik: ca. 50 - 60 Minuten- Psychotherpeutisch tätige Heilpraktiker lassen sich oft mehr Zeit und investieren ca. 90 Minuten im ErstgesprächEs ist nicht erforderlich, alle Informationen in einer Sitzung zu erfragen. Das „Erstgespräch“ kann sich auch über drei Sitzungen verteilen.

Die Anamnese wird durch den Befund ergänzt. Der Befund weist folgende Bausteine auf: • Psychischer Befund • Körperlicher Befund • Zusatzuntersuchungen wie z. B. spezielle psychologische Tests, Blutuntersuchungen, Hirnstrommessungen (EEG), bildgebende Untersuchungen des Gehirns (Computertomografie u. a.) sowie andere erforderliche Untersuchungen Psychopathologischer Befund/Psychischer Befund: Konzentriert sich auf die elementaren Funktionen des menschlichen Geistes, insbesondere auf die Grundfunktionen des Psychischen, wie sie in der "allgemeinen Lehre der psychischen Funktionsweise und ihrer Erkrankungen" (allgemeine Psychopathologie) zusammengetragen und eingeteilt wurden. Sie ist die Grundlage für die Erhebung des psychischen Befunds Die Lehre von den psychischen Grundfunktionen und ihren Störungen wird allgemeine Psychopathologie genannt. Sie ist die Grundlage für die Erhebung des psychischen Befundes (Studienheft 1 und 2) Die Lehre der einzelnen Erkrankungen und ihrer Behandlung wird spezielle Psychopathologie genannt (Studienheft 3 und folgende)

Der Befund

Der Befund

Qualitäten der Persönlichkeit oder des Geistes werden im Rahmen des Befunds zunächst nicht erfragt oder dokumentiert (wie etwa „Teamfähigkeit, Kreativität, Liebesfähigkeit“ usw.). Diese wichtigen Qualitäten werden vereinbarungsgemäß nicht zu den psychischen Grundfunktionen gezählt. Trotzdem sind sie bedeutsam. Daher sollten sie in einer ausführlichen Anamnese und Biografie an anderer Stelle dokumentiert werden. Nach diesen Qualitäten fragen viele Untersucher nicht, doch sie können im Gespräch in den „Oasen der Freude“ (siehe vorheriger Abschnitt) auftauchen und deutlich werden. Dann sollten sie auch dokumentiert werden.

Zusammenfassung

siehe S. 18 & 19 PSHP01