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Historia Clínica
- Se define:
- Documento detallado y
ordenado de los
acontecimientos pasados y
actuales de un enfermo.
- Que resume:
- La herencia y hábitos, fisiología,
psicología, ambiente, etiología y
evolución de la enfermedad.
- La herencia y hábitos, fisiología,
psicología, ambiente, etiología y
evolución de la enfermedad.
- Que resume:
- Documento detallado y
ordenado de los
acontecimientos pasados y
actuales de un enfermo.
- Evolución histórica:
- 4,500 años atrás: 4
pilares del examen
médico: Observación,
auscultación, palpación.
- Etapa hipocrática:
catástasis, origen de
la historia clínica
- Etapa
observacional:
anatomo-patológica,
autopsias
- Siglo XVIII: Clinica pura: Historia
Morbi, Anatomoclínica:
síntomas-hallazgos anatómicos
- Siglo XVIII: Historia
morbi +
anatomopatológicos
- Siglo XIX: Anatomía patológica
(medicina organicista), fisiología,
fisiopatología (medicina
experimental), bioquímica y
bacteriología (medicina pausterina) =
CLÍNICA
- Siglo XX
- Unidad cuerpo y alma
(hombre = ser espiritual).
- El enfermo = Unidad
biológica y psico-social.
- Automatización de la medicina: trato
deshumanizado. Un buen médico: La
historia clínica permite ver quien está
detrás del caso clínico, y comprender
el caso clínico en función de él.
- Unidad cuerpo y alma
(hombre = ser espiritual).
- Siglo XX
- Siglo XIX: Anatomía patológica
(medicina organicista), fisiología,
fisiopatología (medicina
experimental), bioquímica y
bacteriología (medicina pausterina) =
CLÍNICA
- Siglo XVIII: Historia
morbi +
anatomopatológicos
- Siglo XVIII: Clinica pura: Historia
Morbi, Anatomoclínica:
síntomas-hallazgos anatómicos
- Etapa
observacional:
anatomo-patológica,
autopsias
- Etapa hipocrática:
catástasis, origen de
la historia clínica
- 4,500 años atrás: 4
pilares del examen
médico: Observación,
auscultación, palpación.
- Objetivos:
- Patografía
- Documentar estado de
salud desde el análisis
a la respuesta de la
terapéutica
- Calidad
- Del trabajo
- En la orientación de la
examinación al enfermo
durante el curso evolutivo
de la enfermedad.
- En la orientación de la
examinación al enfermo
durante el curso evolutivo
de la enfermedad.
- De asistencia
- Que es prestada al enfermo.
- Que es prestada al enfermo.
- Condiciones intelectuales
del médico
- Estilo único, claro,
detallado y conciso,
- Instrumento
- Para la enseñanza
- Para la investigación
aplicada o clínica
- En estudios de salud:
morbilidad, mortalidad,
epidemiológicos.
- Documento legal
- Que plasma el
quehacer médico,
por tanto:
CONFIDENCIAL
- Que plasma el
quehacer médico,
por tanto:
CONFIDENCIAL
- Para la enseñanza
- Estilo único, claro,
detallado y conciso,
- Del trabajo
- Documentar estado de
salud desde el análisis
a la respuesta de la
terapéutica
- Patografía
- Metodología
- Anamnesis
- NORMAS
- Secreto médico
- Simpatía
equilibrada
- No enjuiciar
- Dirigir al paciente
para no desviar su
afección principal
- Honestidad,
mentiras
piadosas.
- Vocabulario a nivel
del paciente
- Vocabulario a nivel
del paciente
- Honestidad,
mentiras
piadosas.
- Gentileza, dignidad
personal
- No enjuiciar
- Simpatía
equilibrada
- Secreto médico
- SUGERENCIAS
- El médico debe:
- Tratar de:
- Descubrir la causa de la
enfermedad
- ¿No tiene ninguna idea del
porqué?
- ¿No tiene ninguna idea del
porqué?
- Saber qué significa
para el paciente su
enfermedad
- Estar atento al
significado de las
palabras del
paciente
- Descubrir la causa de la
enfermedad
- No dar por sentado el
entendimiento hacia el
aspecto personal de la
enfermedad
- No contestar sus
propias preguntas
- Saber que:
- A veces la negación =
afirmación, o viceversa
- Las acciones son
mejor que palabras=
Exploración física
- No todas las enfermedades
son orgánicas, si no
psíquicas
- A veces la negación =
afirmación, o viceversa
- Tratar de:
- El médico debe:
- Es la parte subjetiva del
paciente
- Se compone de:
- Datos de afiliación
- Antecedentes personales
- No patológicos
- Infancia, vivienda, ocupación,
vida sexual, situación familiar,
higiene.
- Infancia, vivienda, ocupación,
vida sexual, situación familiar,
higiene.
- Patológicos
- Enfermedades, medicación
- Enfermedades, medicación
- Heredofamiliares
- Edad, muerte, enfermedades.
- Edad, muerte, enfermedades.
- Enfermedad actual (motivo)
- ¿Cuándo iniciaron los
síntomas¡?¿Cuál fue el
primero?¿Qué estaba haciendo
cuando iniciaron?¿Buscó ayuda?
- Antecedentes por
aparatos y sistemas
- ¿Cuándo iniciaron los
síntomas¡?¿Cuál fue el
primero?¿Qué estaba haciendo
cuando iniciaron?¿Buscó ayuda?
- No patológicos
- Antecedentes personales
- Datos de afiliación
- Se compone de:
- NORMAS
- Exploración física
- Es la parte objetiva del médico
- Consta de:
- La inspección,
palpación, percusión y
auscultación
- Por medio de:
- Los sentidos
- Herramientas como
oftalmoscopio, estetoscopio,
etc.
- Los sentidos
- En orden
cefalocaudal.
- Por medio de:
- La inspección,
palpación, percusión y
auscultación
- Consta de:
- Es la parte objetiva del médico
- Exámenes
complementarios
- De laboratoio
- De gabinete
- De laboratoio
- Diagnóstico
- Tratamiento
- Realizado principalmente:
- Por el diálogo y la
exploración física
- Por el diálogo y la
exploración física
- Realizado principalmente:
- Anamnesis
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