Historia Clínica

INTERROGATORIO
1. CLASIFICACIÓN
  1. DIRECTO
  2. INDIRECTO
  3. MIXTO
2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
  1. Nombre
  2. Edad y genero
  3. Estado Civil
  4. Lugar de Origen
  5. Lugar de Residencia
  6. Ocupación
  7. Religion
  8. Escolaridad
  9. Fecha de realizacion
  10. Tipo de interrogatorio
  11. No. de expediente
  12. Quien lo realiza
3. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
  1. Cardiovasculares
  2. Metabólicos
  3. Hematologicos
  4. Neurologicos
  5. Psiquiatricos
  6. Oftalmologicos
  7. Reumatologicos
  8. ITS
  9. Urológicos
  10. Nefrológicos
  11. Congénitos
  12. Neoplasicos
  13. Fimicos
4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
  1. Vivienda
    1. Propia, prestada, rentada
    2. De que esta hecha
    3. No. de habitaciones
      1. Destinadas a dormir
      2. Cocina
      3. Baños
      4. Iluminación
        Luz natural
      5. Ventilación
    4. Servicios urbanos
      1. Agua
      2. Luz
      3. Drenaje
      4. Pavimentacion
      5. Telefono
      6. Television por cable
    5. Flora
    6. Fauna
      1. Doméstica
        Gato
        Perro
      2. Nociva
        Ratas
        Cuarachas
  2. Higiene personal
    1. Baño (frecuencia)
    2. Cambio de ropa
    3. Corte de cabello
    4. Afeitado
    5. Lavado de dientes
    6. Lavado de manos
    7. Corte de uñas
  3. Higiene general
    1. Lavado del piso
    2. Cambio de sabanas y cortinas
    3. Lavado de habitaciones
    4. Almacenamiento de basura
  4. Alimentacion
  5. Hábitos personales
    1. Tabaquismo
    2. Alcoholismo
5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
  1. Enfermedades de la infancia
    1. Rubeola
    2. Sarampion
    3. Escarlatina
    4. Meningitis
    5. Hepatitis
    6. Enfermedades respiratorias
      1. Bronquitis
      2. Bronconeumonia
    7. Enfermedades cardiovasculares
      1. De nacimiento
        Excepto fiebre reumatica e hipertension arterial
  2. Metabolicos
  3. Hematologicos
  4. Neurologicos
  5. Psiquiatricos
  6. Oftalmologicos
  7. Reumatologicos
  8. Urologicos
  9. Nefrologicos
  10. Congenitos
  11. Neoplasicos
  12. Alergicos
  13. Quiruricos
  14. Traumaticos
  15. Transfusionales
6. ANTECEDENTES GINECO -BSTETRICOS
  1. Menarca
  2. Ritmo menstrual
    1. Oligomenorrea
    2. Polimenorrea
  3. Dismenorrea
  4. Eumenorrea
  5. Inicio de la vida sexual activa (IVSA)
  6. Gestas
  7. Paras
  8. Abortos
  9. Cesareas
7. ANTECEDENTES CLINICO-PEDIATRICOS
  1. Prenatal
    1. No. de gesta
    2. Control prenatal
      1. Peso
    3. Inicio de movimientos
    4. Complicaciones
  2. Perinatal
    1. Trabajo de parto
      1. Forma de inicio
      2. Duracion
  3. Postnatal
    1. Alimentacion
      1. Lactancia
      2. Ablactacion
      3. Dieta familiar
    2. Desarrollo psicomotriz
    3. Denticion (edad)
    4. Inmunizaciones
8. PADECIMIENTO ACTUAL
  1. INICIO
  2. EVOLUCION
  3. ESTADO ACTUAL
9. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
  1. APARATO REPIRATORIO
  2. APARATO CARDIOVASCULAR
  3. APARATO DIGESTIVO
  4. APARATO URINARIO
  5. APARATO ENDOCRINO
  6. APARATO GENITAL FEMENINO
  7. APARATO GENITAL MASCULINO
  8. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO
  9. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
  10. SISTEMA HEMATICO Y LINFATICO
  11. PIEL Y ANEXOS
MOTIVO DE CONSULTA:es la expresión del paciente por la que solicita atención sanitaria al profesional de salud.
1. ENFERMEDAD ACTUAL:es una síntesis que describe los principales síntomas, trastornos o preocupación principal expresada por el paciente en el momento que solicite atención médica.
REFERENCIAS: -Semiologia Medica de cediel 8 edicion.
1. Clasificación Internacional de la Atención Primaria segunda edición. CIAP - 2. Barcelona: Masson; 1999.
  1. Martínez Farrero P. Del motivo de consulta

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