Expediente clínico

¿Qué es?
1. Es un conjunto de información médica (ya sea esta del sector público, social o privado) registrada por el personal de salud
  1. Donde el prestador de servicios de la salud registra los elementos correspondientes a su intervención en la atención médica de un paciente
  2. Información médica como
    1. Documentos escritos y gráficos
    2. Estudios de imagen
    3. Anotaciones médicas
    4. Constancias
    5. Certificaciones
¿Para qué sirve ?
1. Para poder llevar un registro sobre la información médica relevante de una persona, y así poderle brindar atención de calidad
El personal médico lo elabora
1. Con responsabilidad
2. Participación comprometida
3. Confidencialidad
  1. Secreto profesional
    1. Principios éticos del médico
Historia Clínica
1. Ficha de identificación
  1. Datos necesarios para identificar al paciente
2. Antecedentes Heredo Familiares
  1. Padecimientos que hayan presentado familiares cercanos que posean un factor hereditario o predispongan al paciente a padecerlas
3. Antecedentes personales patológicos
  1. Incluido el uso de tabaco, alcohol o sustancias psicoactivas
  2. Enfermedades que ha padecido el paciente a lo largo de su vida
4. Antecedentes Personales NO Patológicos
  1. Indaga los factores del medio que puedan influir o influyen en la salud del paciente
5. Padecimiento actual
  1. Lo que perturba el estado de salud de nuestro paciente actualmente
    1. Indagar de lo tratamientos previos
      1. Convencionales
      2. Anternativos
      3. Tradicionales
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
7. Exploración física
  1. Habitus exterior
  2. Signos vitales
    1. Temperatura
    2. Tensión arterial
    3. Frecuencia cardiaca
    4. Frecuencia respiratoria
  3. Peso
  4. Talla
  5. Exploración a distintas regiones del cuerpo con los datos relevantes de cada una de ellas
8. Resultados previos de
  1. Laboratorio
  2. Gabinete
9. Terapéutica empleada y resultados obtenidos
10. Diagnósticos o problemas clínicos
11. Datos del médico
  1. Cédula Profesional
  2. Nombre del médico
  3. Firma del médico
El paciente
1. Tiene derechos sobre los datos proporcionados
2. Puede solicitarlos si así lo cree necesario
Regulado
1. NOM-004-SSA3-2012

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Expediente clínico

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