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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA TVP DEFINICIÓN Lugares más y menos fq.	Formación de un trombo en la circulación venosa profunda. TEP-Trombo flebitis. Más fq: Pierna. Menos fq.: miembros sup., visceras y vena cava.
EPIDEMIOLOGÍA Incidencia Fatalidad Taza de recurrencia Mortalidad Cómo es la prevalencia y la mortalidad de TVP de ms?	Incidencia 100/100.000, igual por sexo, mujeres consultan más. fatalidad 10% en 6 meses y 23% en un año. Taza de recurrencia: pico a los 6 meses disminuye 2% por año hasta los 3 años, donde queda en 25%. Mortalidad 60000-100000 - Prevalencia de 1%-4%, mayor mortalidad.
FISIOPATOLOGÍA estasis-injuria	ESTASIS: Por obstrucción o por poca movilización, evita que los factores de coagulación circulen. INJURIA: Aumenta la activación de los factores de coagulación. Propensión a sangrar heredada o adquirida.
FISIOPATOLOGÍA Localización normal Qué % se extiende a venas proximales ? 25% Qué % va a embolizar? 50% Qué es plegmasia cerulea dolens	Normalmente se da en las venas próximales de la pantorrilla. Trombo ocasiona obstrucción del Q sanguíneo, edema y dolor luego de la activación de los FC. plegmasia cerulea dolens: compromiso en circulación de la extremidad.
FACTORES DE RIESGO: Embarazo, ACOs, CA, CX. De todos los pacientes que ingresan al hospital un __% tienen riesgo de TVE sino reciben profilaxis.	Embarazo: +Q VCI, hormonas, quietud. ACOs: + x2 risk. CA: Tipo, quimio o no. CX: 25% sufren TVE cuando no se les da profilaxis, si es ortopédico aumenta 40%-60%. Con profilaxis cae a un 1%.
CONDICIONES SELECCIONADAS Y ASOCIADAS A RIESGO RELATIVO DE TVE: 2%-2.5%, 3%, 5%, 10%, 20%, 25%, 50%, 200%.	5-200% CX. mayor o trauma. 50%: mutaciones en el Factor V Leiden HOMO, historia de TVE, Stroke. 25%:Mutaciones en FV leiden hetero, deficiencia de antitrombina. 20%: SCA. 10%: edad +70, antic antifosfolípidos, defi. prot C y S. 5%: CA- Hospitalización- mayor de 50 años, AP de TVE. 3%: raloxifene, hiperhomocisteinemia, obesidad (IMC +30, dobla el risk). 2-2.5: mutación gen prottrombina, terapia reemplazo hormonal, factor VIII, IX, X elevados sobre percentil 90.
Es la trombosis superficial un FR independiente para TVP?	La trombosis superficial no es un FR independiente para TVP, (6.8%-40%), sin embargo si deben hacerse doppler para ver si existe de manera concomitante.
Es la trombofilia un FR independiente para TVE? El R/ del test de trombofilia afecta el tto o su duración? Cuáles son las mutaciones de pérdida o ganancia de la función?	FR independiente para TVE. 50% pts.Con TVE tienen trombofilia hereditaria. TORMBOFILIA: Pérdida o ganancia de la función. Que evitan la correcta formación del coágulo o su disolución. Pérdida: proteína C, proteína S, antitrombina III. Ganancia: Factor V Leiden, mutación en el gen de la protrombina 20210A
TVPMS: Lugares más comúnes: subclavia, __%, Axilar __%. Cuál es el FR independiente más grande? Cuándo es el CA un FR importante? Taza de TVP con marcapasos implantables	-Subclavia, 74%, Axilar 38%. - CVC es el FR independiente más grande, solo 3% dllan. El coágulo. - El CA es un FR importante en aquellos donde no hay CVC y se forma un coágulo. -Marcapasos implantables tienen una taza del 5% de TVP del MS.
PRESENTACIÓN CLÍNICA El adecuado DX. Falla en un__% con los test y signos:	Variable, dolor, pesadez, sensación quemante en MI, hinchazón y decoloración del MI pueden acompañar. El adecuado DX. Falla en un 50% con los test y signos: signo de Michaeli, signo de Mahler, test de Homan, test de Loewenberg.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES	Quíste de Baker (3%), edema general(8%), hematoma de la pantorrilla (4%), TVS(5%), trombosis venosa músculo(4%), celulitis y erisipela(4%), venas varicosas(3%).
OTROS DX. DIFERENCIALES	Tendinitis aquiliana, trauma, absceso, desgarro del gastrocnemio, isquemia arterial aguda, obstrucción venosa o linfática, fractura del fémur, hemartrosis de la rodilla, desgarro del menisco, falla cardíaca congestiva, síndrome nefrótico, falla hepática, tumor de tejido blando.
PRESENTACIÓN TVPMS	comúnmente encontrada luego de que se desarrolla el edema. Hay poca asociación con eritema, dolor (40%). normalmente se encuentran por un edema transitorio de la mano, presión de diálisis aumentada, paso lento de la sangre desde el catéter.
DIAGNÓSTICO Para que se usa el score de wells? Con qué se recomienda usarlo?	El score de Wells es la herramienta más ampliamente utilizada para la estratificación de los pacientes de dos maneras: en riesgo bajo, intermedio o alto. Y en riesgo bajo o alto. Se recomienda usarlo junto con el dímero D o una ultrasonografía para hacer una buena exclusión del DX.
SCORE DE WELLS:	Image: Image (binary/octet-stream)
DÍMERO D Es específico para TVP? Qué es? El primer método DX. Es ELISA + Dopler + probabilidad pretest, con los posibles resultados:	1. Probabilidad pretest baja. 2. D-dìmero, si negativo, se puede excluir el diagnóstico de TVP. ó 1. Probabilidad pre test intermedia o alta. 2. Dímero D +. 3. Realizar duplex de la extremidad inferior.
En el score de Wells con 3 posibles resultados, tiene las siguientes posibilidades:	1. Baja probabilidad: Dímero D ó ultrasonido. 2. Probabilidad moderada: Dímero D de alta probabilidad + ultra sonido próximal se favorece sobre otras modalidades.
Qué pasa en los pacientes de riesgo moderado y bajó con Dímero D negativo?, y si es +?	En los pacientes de riesgo moderado y bajó con Dímero D negativo no se debe hacer nada más, mientras que si es + se debe realizar ultrasonido con compresión.
En los pacientes con alto riesgo se debe proceder con...	duplex de la extremidad evaluada para TVP. NO SE DEBE USAR DÍMERO D.
En un paciente con riesgo alto. Un ultrasonido se utiliza e inicialmente es negativo, entonces?	En un paciente con riesgo alto. Un ultrasonido se utiliza e inicialmente es negativo, se debe repetir test o hacer un Dímero D con alta sensibilidad a la semana de seguimiento.
Pacientes con alta probabilidad pre test y que no haya acceso inmediato al ultrasonido...?	Administrar una única dosis de HBPM y hacer visita de seguimiento en 12 horas para un ultrasonido planeado.
Y si mi TVP es recurrente? Con la edad el Dímero D _____, y disminuye la _______ diagnóstica de esta prueba.	Hacer pruebas para TVP recurrente sigue las mismas recomendaciones que para el test primario. Con la edad el Dímero D aumenta, y disminuye la sensibilidad diagnóstica de esta prueba.
ULTRASONIDO 1.Un ultrasonido por compresión del miembro inferior es suficiente para realizar tratamiento ? En que fases se hace?	1. SI ! 2. Se hace en fase B y en fase pulsátil del flujo para mirar la circulación venosa profunda
CUÁLES VENAS SE DEBEN VER APARTE DE LA FEMORAL Y LA FEMORAL SUPERFICIAL?	se recomienda hacer también seguimiento de la femoral común y de las venas poplíteas. También deben evaluarse la femoral profunda proximal y la gran vena safena proximal.
PARA UNA EXAMINACIÓN NORMAL SE DEBEN INCLUIR:	Imágen con escalas de grises con y sin compresión de: vena femoral común, unión de la vena femoral común con la gran vena safena, vena femoral profunda proximal sola o con vena femoral proximal, vena femoral proximal, vena femoral distal, vena poplítea. (PONER IMÁGEN DE LA CIRCULACIÓN VENOSA).
DEBEN REALIZARSE ONDAS DE DOPPLER EN COLOR EN LOS SIGUIENTES NIVELES:	Vena femoral común derecha o vena ilíaca externa. - Vena femoral común izquierda o vena ilíaca externa. - Vena poplítea del lado afectado o de ambos, si la examinación es bilateral.
Para la evaluación de la circulación venosa en el MS, se deben evaluar las siguientes:	vena yugular interna, vena subclavia periférica, vena axilar, vena braquial, vena cefálica, vena basílica, áreas focales sintomáticas si presentes.
CUÁL ES EL GOLD STANDARD PARA LA TROMBOSIS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR? Con cuáles grupos de la extratificación se sigue diagnóstico?	venografía con contraste es el gold standard. Iniciar con estratificación, aunque tanto los grupos de bajo y alto riesgo se deben seguir DX. Con doppler a color y si es +, deben tratarse inmediatamente.
Si el doppler es -,....	muchos ultrasonidos de seguimiento se pueden realizar, si son de bajo riesgo o se puede dejar de buscar. Y si son de alto riesgo, se recomienda la venografía con contraste.
APROXIMACIÓN DIAGNÓTICA A LA TVP.	Image: Aproximación+Dx.+Al+Tvp. (binary/octet-stream)
TRATAMIENTO Todas las TVP próximales en MI... todas las TVP de la pantorrilla deben... Todos los pacientes con TVP aguda, sin síntomas o riesgo deben...	Todas las TVP próximales en MI deben tratarse. Y todas las TVP de la pantorrilla deben ser tratadas y ser evaluadas para progresión con ultrasonidos seriados. Todos los pacientes con TVP aguda, sin síntomas o riesgo deben ser seguidos con ultrasonido.
TRATAMIENTO: alto riesgo medias de compresión para momento agudo?	alto riesgo deben ser tratados con anticoagulante. - no, Funcionan para prevenir la recurrencia de TVP a los 5 años.
Cuándo uar un filtro de vena cava inferior y cuando no?	- No se recomienda en pacientes que tienen TVP aguda o embolismo pulmonar. - Se recomienda en pacientes que tienen Tto. Anticoagulante que se debe suspender o en donde los múltiples ttos. Anticoagulantes no han funcionado, incluyendo los AVK.
ASPIRINA Medida efectiva para... La aspirina se considera un anticoagulante para el manejo de la TVP o el EP ?	-medida efectiva para evitar la recurrencia. La aspirina no se considera un anticoagulante para el manejo de la TVP ni el EP. Debe considerarse luego de detener el Tto. Anticoagulante.
ANTICOAGULACIÓN	HPBM con transición a VKA hasta que el INR sea mayor que 2 en 2 días consecutivos. Dabigatran oral o edoxaban luego fe 5 días de heparina o de HBPM. Apixaban oral o rivaroxaban solo, con dosis de carga. HBPM SOLO, para pts. con CA activo.
HNF: HEPARINA NO FRACCIONADA MA: EA, EA más común.	MA: Se une a la antitrombina III produciendo inhibición de la trombina y factor Xa. Hemorragia 7% Osteoporosis Trombocitopenia inducida por heparina: fenómeno inmune mediado por la presencia de anticuerpos IgG dependientes de heparina, que al parecer activan las plaquetas. Ocurre en un 2.7% de los pacientes. Puede complicarse con eventos trombóticos que ocurren al 5to día de tratamiento.
HBPM: HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR. Ventajas.(4)	Ventajas: Subcutánea Aumento de la biodisponibilidad Menos efectos biológicos Requiere menos monitoreo Menor unión a proteínas séricas. Disminuye las recurrencias, la mortalidad y los sangrados menores.
HBPM, En que pacientes se prefiere? En quienes se recomienda? EA	Se prefiere en pacientes con un alto riesgo de sangrado: edad avanzada, cirugía reciente, enfermedad renal o hepática. Se recomienda su uso en pacientes que tienen recurrencia de la TVE en tratamiento con AVK y NOACs. EA: Fenómeno de HIT ya que pueden causar una reacción cruzada y por eso deben evitarse en pacientes con este AP. y sangrado.
WARFARINA Y ANTAGONISTAS DE LA VIT K MA Niveles terapeúticos Objetivo de INR + HBPM?	Inhiben la carboxilación gamma de los factores II, VII, IX, X, proteína C y S. Niveles terapeúticos: 4-5 días para alcanzarse. Se inician normalmente en el mismo día de la HBPM, y juntas se apunta aún INR de 2-3, porque si es mayor aumenta el riesgo de sangrado. INR +3: Para pacientes con SAF.
EA. WARFARINA E INHIBIDORES DE VIT K	Adicional a los riesgos de sangrado: PTV, Necrosis de la piel, en las primeras semanas de Tto. A sido asociado a déficit de prtoteína C y malignidad. Taza de recurrencia 2% y riesgo de sangrado en 90 días de 2.2%. El tratamiento a largo plazo a demostrado disminuir el riesgo de VTE recurrente comparado con la terapia a corto plazo.
TERAPIA DIRECTA CON ANTICOAGULANTES ORALES (NOAC): nombres, MA.	● Dabigatrán y Argatroban es un inhibidor directo de la trombina (factor IIa). ● Dabigatrán y Argatroban es un inhibidor directo de la trombina (factor IIa).
VENTAJAS DE LOS NOACS	● Empiezan su acción de manera mucho más rápido (1 - 4 horas).: dosis más fáciles, no necesitan monitoreo y fácil de retirar para cx.● Apixaban y Rivaroxaban tienen la ventaja de no requerir terapia puente con heparina para alcanzar niveles terapéuticos.○ Los inhibidores o inductores del sistema CYP3A4 o de la glicoproteína-p pueden afectar los niveles de NOAC.
TROMBOLISIS Para quienes se reserva?	, la trombólisis se reserva para aquellos ptes con bajo riesgo de sangrado o que tienen trombosis que puede comprometer la extremidad
● Trombosis dirigida por catéter	se puede hacer en TVP <14 dias o que comprometa la ileofemoral. Y que tenga buena funcionalidad y sobrevida a 1 año
Recomendaciones para la terapia anticoagulante ● La heparina es una buena opción para TVP extensa o masiva o PE o alto riesgo de sangrado. ○ Puede haber monitorización y titulación de la dosis (Hospitalización). ● En embarazo o malignidad se recomienda HBPM. ● Si los NOACs están disponibles → En ptes que no requiera una supervisión estricta y en ptes con función renal normal (Clearance de Creatinina > 30 ml /min), los NOACs rivaroxaban, apixaban y edoxaban parecen ser la mejor opción.	○ Segunda mejor opción: Warfarina con puente con HBPM ● Los ptes con dispepsia o síndrome coronario agudo reciente deben evitar el Dabigatrán. ○ Apixaban como mejor opción en sangrado GI superior.
Manejo de TVP en miembro superior (UEDVT): el riesgo de embolismo pulmonar (PE) es mayor cuando se presenta UEDVT que en LEDVT.	● La anticoagulación es el tratamiento preferido de UEDVT,
Complicaciones de la TVP: SINDROME POST TROMBOTICO %, Sintomas.	SINDROME POST TROMBOTICO: 20%-50% después de un evento de TVP. → Síntomas crónicos causados por el evento trombótico.20%-50% después de un evento de TVP. → Síntomas crónicos causados por el evento trombótico.
Complicaciones de la TVP: SINDROME POST TROMBOTICO, FR.	■ TVP fulminante, recurrencia ipsilateral y falta de anticoagulación.
● Flegmasia cerulea dolens y flegmasia alba dolens	○ En ambas condiciones ocurre una TVP fulminante, y en la flegmasia cerulea dolens el flujo arterial se encuentra obstruido a causa del aumento de las presiones compartimentales. ○ 12-15% requieren amputación y 25% mueren. ● Progresión a TVP proximal ● TEP
Evaluación Adicional	● Pacientes con TVP no provocado, una malignidad no diagnostica es una preocupación. ○ Se debe hacer imágenes, HLG, Calcio, función hepática ● También exámenes para trombofilia en TVP no provocado → Anticuerpos antifosfolípidos.
Tiempo de Tratamiento	● Evaluar riesgo de recurrencia → A mayor riesgo de recurrencia mayor tiempo de anticoag. ○ Se evalúa por asociación de causa ■ Asociado a cirugía (3%). ■ Asociado a malignidad (10%). ■ No provocado (15%).
● La puntuación HAS-BLED se utiliza para estimar el riesgo de hemorragia en pacientes que usan anticoagulación → Prevención del accidente cerebrovascular debido a la fibrilación auricular. ○ Identifica los siguientes riesgos:	HTA, función renal / hepática anormal, antecedentes de accidente cerebrovascular, historial de sangrado o predisposición, INR lábil, ancianos y el uso concomitante de drogas / alcohol. ● Otros factores de riesgo de sangrado durante la anticoagulación. ○ ASA, DM, ICC, Disfunción ventricular izquierda. ● Otra herramienta validada es el Índice de riesgo de hemorragia ambulatoria. ● Se utiliza la medición de meses de tratamiento para prevenir un evento adicional. ● NOACs como medicamento de preferencia para terapias prolongadas.
TVP PROVOCADA	-TVP provocada relacionada con cx, inmovilización o uso de estrógenos exógenos) → 3 meses de terapia es lo adecuado → se recomienda Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban o Edoxaban. - ● En ptes con TVP o TEP provocada por un procedimiento no quirúrgico pero transitorio → Tto se recomienda durante 3 meses independientemente del riesgo de sangrado.
TVP ASOCIADO A MALIGNIDAD:	● Se recomienda la HBPM sobre los VKAs. ● En pte con TVP o EP y CA activo se recomienda la terapia extendida por encima de la terapia de 3 meses independiente del riesgo de sangrado
TVP NO PROVOCADA	● Se recomienda tratamiento por 3 meses
TVP DISTAL AISLADA	● Si no hay síntomas severos ni riesgo de extensión, se prefiere una terapia de seguimiento con imagen durante dos semanas. ● Si el trombo no muestra extensión en los pacientes con TVP aguda aislada → No se recomienda terapia anticoagulante. ○ Excepto si hay sintomatología severa. ● Si hay extensión del trombo se utiliza terapia anticoagulante empirica.
TRATAMIENTO DE LA TVP DE MI.	Image: Image (binary/octet-stream)
PROBABILIDAD PRETEST	Image: Image (binary/octet-stream)
PE: Geneva original, Geneva modificado, PERC y Wells	ESTUDIAR DE WORD.
DÍMERO D	DÍMERO D ● El dímero-D tiene buena sensibilidad, pero baja especificidad. ● Es una prueba diagnóstica que se usa como herramienta de exclusión, su valor reside en un resultado NEGATIVO. ● El dímero D de alta sensibilidad no puede ser usado de manera única para excluir VTE, menor sensibilidad para DVT de la pantorrilla y no es útil en pacientes hospitalizados.
● Sospecha de primer episodio de TVP	○ Ultrasonografía de compresión tiene una especificidad y una sensibilidad alta para el primer episodio de TVP
Sospecha de TVP recurrente	● Sospecha de TVP recurrente ○ Los hallazgos de la ultrasonagrafia que sugieren trombos incluyen: ■ Engrosamiento de la pared, adherencia venosa, ecogenicidad y trombo no oclusivo no continuo. ○ En pte con trombosis persistente, un aumento de 4 mm en el diámetro del coágulo o evidencia de nuevas áreas de trombosis es sugestivo de recurrencia. ○ La ultrasonografía de compresión puede dar resultados falsos positivos y a veces es difícil diferenciar una recurrencia aguda de TVP de una TVP crónica. ○ Todavía no hay un gold standard establecido para este dx. sin embargo, tener una ultrasonografía de base al dejar los anticoagulantes es de ayuda.
IMÁGENES PARA PE: ● No se recomienda la RM ni ultrasonografía transtorácica para la detección de TEP	● La exploración V/Q, y la TCAP ambos, excluyen muy bien. Aunque el TC detecta 5% más. ● Cuando no es posible realizar las pruebas anteriores se puede hacer una ecografía de miembro inferior ○ La prevalencia de TVP es de 40% en pacientes con TEP, y si se sospecha de TEP se debe hacer ultrasonografía. ○ El CTPA tiene un valor predictivo negativo de 99%,
ALGORITMO DX PARA TEP	ALGORITMO DX PARA TVP

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