DECRETO 056 DE 2015

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DECRETO 056 DE 2015

CASOS SOAT

1) Don José se encuentra debajo de su volqueta haciéndole un arreglo con su motor encendido, en vía pública, cuando de repente lo estrella un automóvil; saliendo lesionado el señor que estaba arreglando la volqueta. ¿Qué póliza cubre los gastos?   2) La señorita Judy se desplazaba de pato en una motocicleta por la carrera 50 cuando de repente se estrella con vehículo de servicio público el cual se encuentra en contravía, sufriendo la señorita Judy varios traumas, la póliza de la señorita Judy se encuentra vencida, ¿quién ampara los gastos médico-quirúrgicos?

3) Una señora se encontraba en la finca y un carro se rodó del barranco donde estaba estacionado atropellándola y sufriendo trauma en pierna derecha con fractura de tibia y peroné. ¿Esto se puede llamar accidente de tránsito? ó ¿quién lo cubre?   4) El señor Mario, está empujando su carro, el cual se le quedo apagado, en ese momento resbala y lo atropella una bicicleta. ¿A quien se le facturan estos eventos?   5) Una joven se encuentra sacando su carro del garaje y su hermano menor le estaba diciendo como hacerlo y sin darse cuenta lo atropello con la llanta delantera. ¿Esto lo cubre el SOAT y por qué?

6) Un policía se encuentra patrullando en su moto en horas laborales, coge un hueco y se cae de su moto. Este caso lo paga ARP o el SOAT o su seguro de la policía.   7) La niña Carolina se encuentra pasando la Carrera 30 cuando de repente la estrella una motocicleta y el señor que la conducía se escapa del lugar de los hechos dejando su motocicleta en el lugar, ¿esto se puede llamar vehículo fantasma?   8) Un vehículo (MAZDA asegurado por Seguros Agrícola) colisiona con otro (Renault asegurado por Seguros del Estado) dejando tres víctimas en el accidente: uno es el conductor del vehículo Mazda, otro es el copiloto del vehículo Renault y otro es un peatón. ¿Cómo es la facturación de estos eventos?

9) Francisco Marín se encuentra en una competencia automovilística en las calles de Cartagena. Durante la competencia sufre un accidente, recibiendo trauma craneoencefálico requiriendo UCI en el Hospital Naval. ¿A quien le factura el Hospital Naval el evento? 10) Un grupo de compañeros de trabajo, se encuentra participando en una carrera organizada por su empresa, sufren accidente resultando herido el copiloto, ¿quién cubre este evento? 11) María Pérez sufre un accidente de tránsito en las calles de la ciudad Fronteriza de Ureña (Venezuela) teniendo trauma a nivel del antebrazo derecho. Es atendida en la Clínica Santa Teresita de Cúcuta diagnosticándose fractura de radio. ¿Los servicios y procedimientos realizados por la clínica a quien se le factura?

12)El Señor José se desplazaba en su carro junto con su familia, cuando de un momento a otro se produce un corto eléctrico sobre el mismo, iniciándose fuego dentro del vehículo, resultando quemada su hija en el 2% de superficie corporal en el antebrazo derecho. ¿Este evento se puede facturar al asegurador del SOAT del vehículo?   13) Doña María se encontraba sobre el andén, momento en el cual un carro se monta en la acera, estrella un carrito de tintos, y este a su vez produce trauma en Miembro Inferior Derecho de Doña María, diagnosticándose una fractura abierta de tibia que requirió corrección quirúrgica con material de osteosíntesis. ¿A quien se le facturan los servicios prestados a Doña María?

14) Doña Justina, al bajarse del bus, el cual se encontraba quieto, esperando el conductor que ella se bajara, se le produce un trauma en eversión con posterior esguince grado II, requiriendo férula posterior. ¿Quién cubre este evento?     15) Un niño al estar jugando con su hermana, en la rampa de un centro comercial en un carrito de mercado, la deja rodar, posteriormente estrellándose, produciéndose trauma facial a la hermana, con fractura de maxilar superior que requirió osteosíntesis. ¿Quién cubre estos gastos?

DECRETO 056 DE 2015

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Por el cual se establecen las reglas para el funcionamiento de la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT), y las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas o los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social se hace necesario reglamentar las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago, ejecución de recursos y funcionamiento de la Subcuenta ECAT del Fosyga armonizando su contenido con lo establecido en la Ley 1438 de 2011 y el Decreto-ley 019 de 2012, al igual que reglamentar dichas condiciones Respecto del SOAT, en cuanto a los criterios comunes de cobertura y valores asegurados, para evitar duplicidad en los pagos a la luz del aseguramiento en salud dentro del Plan de Beneficios

Artículo 2°. Ámbito de aplicación

El presente decreto aplica a: Fosyga entidades aseguradoras autorizadas para expedir el SOAT IPS Entidades Territoriales EPS ARL Administradoras de los regímenes exceptuados Reclamantes de los servicios médicos Demás entidades que puedan llegar a tener alguna obligación o responsabilidad relacionada con las reclamaciones de que trata este acto administrativo.

DEFINICIONES: Accidente de Tránsito

Suceso ocurrido dentro del territorio nacional, en el que se cause daño en la integridad física o mental de una o varias personas, como consecuencia del uso de la vía por al menos un vehículo automotor.

Suceso ocasionado o en el que haya intervenido al menos un vehículo automotor en movimiento, en una vía pública o privada con acceso al público, destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales, y que como consecuencia de su circulación o tránsito, o que por violación de un precepto legal o reglamentario de tránsito, cause daño en la integridad física de las personas.

NO se entenderá como accidente de tránsito para los efectos de este decreto, aquel producido por la participación del vehículo automotor en espectáculos o actividades deportivas.

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Automotores

Se entiende por vehículo automotor todo aparato provisto de un motor propulsor, destinado a circular por el suelo para el transporte de personas o de bienes, incluyendo cualquier elemento montado sobre ruedas que le sea acoplado   NO: vehículos que circulan sobre rieles y los vehículos agrícolas e industriales siempre y cuando no circulen por vías o lugares públicos

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Vía

•Toda zona de uso público o privado destinada al tránsito de vehículos, personas y animales.

Víctima

•Toda persona que ha sufrido daño en su salud como consecuencia de un accidente de tránsito, de un evento catastrófico de origen natural, de un evento terrorista o de otro evento aprobado

La persona que ha sufrido daño en su integridad física como consecuencia directa de un accidente de tránsito, un evento terrorista o una catástrofe natural.

BENEFICIARIO

•Es la persona que acredite tener derecho a los servicios médicos, indemnizaciones y/o gastos de que trata el Título III del presente decreto   

•Es la persona natural o jurídica que acredite su derecho para obtener el pago de la indemnización, de acuerdo con las coberturas otorgadas en la póliza o establecidas en la ley

Evento catastrófico de origen natural

sismos, maremotos, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones, avalanchas, vendavales, huracanes, tornados, incendios y rayos que producen daños en la salud o la muerte de personas

•cambios en el medio ambiente físico, identificables en el tiempo y en el espacio, que producen perjuicios masivos e indiscriminados en la población y afectan de manera colectiva a una comunidad, tales como sismos, maremotos, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y avalanchas

Eventos terroristas

•los provocados con bombas u otros artefactos explosivos •por ataques terroristas a municipios •masacres terroristas •que generen a personas de la población civil, la muerte o deterioro en su integridad personal

TÍTULO 3

SERVICIOS DE SALUD, INDEMNIZACIONES Y GASTOS A RECONOCER   •las víctimas de que trata este decreto, tendrán derecho al cubrimiento de gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones; •indemnización por incapacidad permanente, •gastos de transporte y movilización al establecimiento hospitalario o clínico, •indemnización por muerte y gastos funerarios en las cuantías señaladas en la normativa vigente.

De los servicios de salud

•1. Atención inicial de urgencias y atención de urgencias. •2. Atenciones ambulatorias intramurales. •3. Atenciones con internación. •4. Suministro de dispositivos médicos, material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis. •5. Suministro de medicamentos. •6. Tratamientos y procedimientos quirúrgicos. •7. Traslado asistencial de pacientes. •8. Servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico. •9. Rehabilitación física. •10. Rehabilitación mental.

Servicios médicoquirúrgicos: todos aquellos servicios prestados por una IPS habilitada para prestar el servicio específico de que se trate, destinados a lograr la estabilización del paciente, el tratamiento de las patologías resultantes de manera directa del accidente de tránsito o del evento terrorista o catastrófico y a la rehabilitación de las secuelas producidas. Igualmente se entienden los servicios suministrados por una IPS respecto de la atención inicial de urgencias.

Cobertura.

•1. Por la compañía aseguradora: 800 smldv= =$34.666.666    •ECAT: en no asegurados o no identificados 800 smldv •PAV ó PAS ó PAC: red de estos y 1°SOAT 2°PAC ó POS   … no podrán limitar la cobertura respecto a servicios médicos…

•compañía de seguros 500 smldv + •ECAT: 300 smldv •EPS ó ARP •(800 Dcto 967 de 2012) • •PAS: podrá elegir libremente ser atendido con cargo a dicho plan o a la póliza SOAT

Tarifas

•Decreto 2423 de 1996, modificado por el Decreto 887 de 2001 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. •Medicamentos control directo por la CNMDM •Tecnologías fuera de los tarifarios: tarifa de IPS •Parágrafo: dentro de los dos (2) años siguientes a la entrada en vigencia del presente decreto actualizará y ajustará el manual tarifario

Incapacidades Temporales

EPS ARP 2 o más vehículos:  •Cada entidad: ocupantes •Terceros: a cualquiera

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Documentos exigidos para el pago

•1. Formulario de reclamación (Res. 1915/2008) •2.1. Epicrisis •2.2. Los documentos que soportan el contenido de la historia clínica MOS: factura del proveedor de la IPS

Exclusiones

•El SOAT no estará sujeto a exclusión alguna y por ende, amparará todos los eventos y circunstancias bajo las cuales se produzca un accidente de tránsito.

Vigencia

•El presente decreto rige a partir de la fecha de su publicación, deroga los Decretos números 3990 de 2007 y 967 de 2012 y las demás normas que le sean contrarias.

CODIGO DE COMERCIO:

ARTÍCULO 1081. PRESCRIPCIÓN DE ACCIONES •La prescripción ordinaria será de dos años y empezará a correr desde el momento en que el interesado haya tenido o debido tener conocimiento del hecho que da base a la acción.

GRACIAS...