Trauma Urológico

Anatomia do Sistema Urinário

Trauma do Sistema Urinário          Ocorre em 10% dos traumas abdominais fechados -> acometendo pelo menos 1 rim em 1-5%;          Homens são mais acometidos 3:1;          O mecanismo contuso é mais comum que o penetrante. 1. Trauma Renal Anatomia, Vascularização e Inervação          Localização: T12 a L3 (os rins direitos estão localizados um pouco mais abaixo);          Limites:                      #Anteriormente: fígado, duodeno, cólon ascendente, estômago, baço, pâncreas, jejuno, cólon ascendente;                      #Inferior e posteriormente: quadrado lombar;                      #Superior e posteriormente: diafragma.          Vascularização: Artérias e veias renais;          Inervação: Plexo renal;          Drenagem linfática: Linfonodos aórticos lombares. Mecanismos do Trauma          Acidentes automobilísticos correspondem a 50% dos casos;          Lesões geralmente de parênquima renal e sistema coletor. Lesões vasculares ocorrem em 5%.          Trauma penetrante -> lesão imprevisível -> depende do trajeto de entrada e saída de acordo com o mecanismo (arma branca; arma de fogo). Diagnóstico          Desconfiar quando:                      #Hematúria macroscópica ou microscópica (>5 hemácias por campo) -> não tem relação com a gravidade do trauma;                      #Se houver estabilidade hemodinâmica:                                  *US -> F.A.S.T.;                                  *Urografia Excretora -> Single Shot no intra-operatório para avaliar exploração da loja renal;                                  *TC -> Helicoidal com contraste EV trifásico. Classificação          Classificação em Graus: Grau I -> Contusão ou Hematoma Subcapsular não Expansivo -> Sem laceração parenquimatosa; Grau II -> Hematoma Peri-Renal não Expansivo -> Laceração do córtex renal com extensão inferior a 1 cm. Sem extravasamento urinário; Grau III -> Laceração Parenquimatosa superior a 1 cm (estende-se até a medula renal). Sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento urinário; Grau IV -> Laceração atingindo Córtex, Medula e Sistema Coletor. Lesão da artéria ou veia renais segmentares, com hemorragia contida; Grau V -> Varias lacerações de grau 4. Rim completamente fragmentado. Avulsão do pedículo com desvascularização renal.

Exploração Cirúrgica          *Absoluta:                      #Instabilidade cirúrgica                      #Hematoma pulsátil ou em expansão no intra-operatório          *Relativas:                      #Lesões de alto grau                      #Extravasamento de contraste                      #Parênquima desvitalizado                      #Presença de lesão associada                      #Estadiamento incompleto Tratamento          *Conservador: maioria dos casos          *Nefrectomia parcial          *Nefrectomia total          *Radiologia Intervencionista

2. Trauma Ureteral Anatomia e Vascularização          *Relações Anatômicas:                       #Ureter direito: psoas maior, nervo genitofemoral, duodeno, ramos dos vasos mesentéricos superiores, bexiga                      #Ureter esquerdo: psoas maior, nervo genitofemoral, ramos dos vasos mesentéricos inferiores, bexiga          *Vascularização:                       #Segmento proximal: Ramo ureteral da artéria renal;                      #Segmento médio: artéria ovariana/testicular e ramo ureteral direto da aorta abdominal;                      #Segmento distal: ramos ureterais das artérias vesicais superior e inferior. Mecanismos do Trauma Uretral          As lesões ureterais são incomuns, sendo na maioria dos casos resultado de ferida abdominal -> inicialmente são silenciosas clinicamente ->tardiamente: fístulas, urinomas e abscessos intra-abdominais -> hematúria é pouco comum.          *4% Penetrantes -> Proximal;          *1% Contusos;          *Iatrogênica (mais comum) -> Cirurgias Ginecológicas (Histerectomias), Colorretais e Urológicas. Classificação          Também classificada em Graus: Grau I -> Hematoma -> contusão ou hematoma, sem desvascularização; Grau II -> Laceração <50% de transecção; Grau III -> Laceração >50% de transecção; Grau IV -> Laceração com transecção completa com desvascularização <2 cm; Grau V -> Laceração com avulsão e desvascularização >2 cm. Diagnóstico          Intra-operatório -> Paciente Instável por lesões associadas;          TC com fase excretora (exame de eleição) -> Paciente Estável;          Também podem ser identificadas com Urografia Excretora ou Urografia Retrógrada. Tratamento          *Graus 1 e 2 -> Colocação de Cateter Duplo J -> poupar/proteger o ureter;          *Correções cirúrgicas -> desbridamento, anastomoses sem tensão (ureterurterostomia), proteção da anastomose com cateter duplo J (diminui incidência de fístulas), reimplante vesical e ligadura do ureter com nefrostomia percutânea para drenagem (raros casos de grande perda tecidual do ureter).

3. Trauma Vesical Anatomia          Órgão oco que armazena a urina;          Vascularização: artérias vesicais superior e inferior (no homem), artérias vesicais e vaginais (na mulher); plexo venoso vesical          Inervação: plexo hipogástrico inferior

Mecanismos do Trauma          Trauma fechado é a causa mais comum -> Acidente Automobilístico -> Relação direta com Fratura de Pelve;          Maioria das lesões são extraperitoneais;          Iatrogenia -> mais comum (60-80%) em procedimentos ginecológicos. Diagnóstico          *Desconfiar quando:                      #Hematúria -> 80% macroscópica;                      #Dor em hipogastro;                      #Incapacidade de micção espontânea;                      #Eventual fratura pélvica.          *Exame de escolha: Cistografia Retrógrada -> cuidado com possível trauma de uretra associado. Tratamento          *Lesões extraperitoneais:                      #Drenagem Vesical;                      #Exceção -> lesão vesical com fragmento ósseo ou lesão de reto associada -> risco de Fístulas.          *Lesões intraperitoneais:                      #Cirurgia com correção em 2 planos de sutura + drenagem vesical.

4. Trauma de Uretra Anatomia e Vascularização          Ducto da bexiga que transporta a urina para fora do corpo:                      #Uretra Anterior: Penina e Bulbar;                      #Uretra Posterior: Membranosa e Prostática          Vascularização: artérias vesicais inferiores e rectais médias (no homem), artérias vaginais e pudendas internas (na mulher); veias ilíacas internas;          Inervação: plexo vesical e (na mulher) nervos pudendos. Mecanismos do Trauma          Em geral, deve-se a fratura de pênia ou ferimentos penetrantes;          Lesão de Uretra Penina Isolada é rara.          *Trauma de Uretra Anterior -> geralmente isolado, devido a trauma direto sobre períneo:                      #Uretra Bulbar:                                  >Queda a Cavaleiro e Iatrogênico (Sonda Vesical - balonete);                                  >Associado a fratura Pélvica;                                  >Manejo Agudo -> Derivação urinária eventual e realinhamento endoscópico;                                  >Manejo Tardio -> Uretroplastia posterior.          *Trauma de Uretra Posterior:                      #Uretra Membranosa -> comem em fraturas pélvicas -> pode ser separada do ápice prostático (próstata descolada superiormente devido hematoma pélvico no espaço periprostático)                                  >Sinais: Uretrorragia, retenção urinária com distensão da bexiga e próstata em posição alta no TR -> Tríade da lesão: uretrorragia, retenção vesical e globo vesical palpável (bexigoma);                                  >Conduta inicial: Cistostomia suprapúbica -> drenar a urina e monitorar o débito urinário (fundamental nas vítimas de trauma);                                  >Diagnóstico: Uretrografia retrógrada é mandatória.                                  > Tratamento: Intervenção urológica -> Uretroplastia, realizada tardiamente. Obs.: Vítima de politrauma com sinais descritos acima -> cateterismo vesical está formalmente contraindicado, uma vez que a passagem da sonda de Foley pode agravar a lesão uretral 5. Trauma do Testículo Anatomia, Vascularização e Inervação                   Presos ao cordão espermático; Cobertos externamente pelo escroto; Camadas internas protegem o tecido testicular: túnica albugínea, túnica vaginal;          Vascularização: Artéria testicular e Plexo pampiniforme;          Drenagem linfática: Linfonodos lombares; Linfonodos para-aórticos;          Inervação: plexo testicular autonômico. Mecanismos do Trauma          Trauma fechado é mais comum - 85%;          Abordagem cirúrgica é a indicada em:                      #Traumas penetrantes;                      #Fechados com ruptura da Túnica Albugínea.