HÉRNIAS INCISIONAIS

1. Protusão através de uma cicatriz cirúrgica Incidência de 7 a 13% / em cirurgias contaminadas 30%
   1. Eventração = afastamento da camada músculo-aponeurótica sem ruptura da pele

1. Distensão abdominal Vômitos Tecidos desvitalizados Incisões verticais Infecções Esforço exagerado Obesidade Desnutrição Anemia Doenças crônicas debilitantes

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• Classificação de Chevrel e Rath

1. Localização
   1. Mediana
      1. Subxifóide = M1
         1. Sociedade Européia de hérnia (EHS)
            1. + tamanho da hérnia (ou somatório das hérnias) em centímetros
               1. Ex: hérnia M1 M2 + 4 (cm)
      2. Epigástrica = M2
      3. Umbilical = M3
      4. Infraumbilical = M4
      5. Suprapúbica = M5
   2. Lateral
      1. Subcostal = L1
      2. Flanco = L2
      3. Ilíaca = L3
      4. Lombar = L4
2. Tamanho
   1. < 5cm = Pequena
   2. 5 a 10cm = Grande
   3. 10 a 15cm = Muito grande
   4. > 15cm = Gigante
3. Número de recidivas

1. Aumento progressivo pela tração lateral Alargamento do anel herniário fibrótico Saco herniário confere pequena resistência Contribuição do peso do conteúdo herniário Formação de grandes hérnias e "segundo abdome"
   1. Fisiopatologia
      1. Meso alonga e espessa devido dificuldade de retorno venoso e linfático / Dilatação crônica do intestino devido a perda de equilíbrio entre tônus visceral e parietal / Expansão do saco herniário = pele fina e tela subcutânea escassa e desvascularizda = Úlceras / Aumento do volume das alças e do meso dificultam a reintrodução na cavidade abdominal
      2. Grandes hérnias incisionais
         1. Redução do tecido músculo-aponeurótico Atrofia da musculatura abdominal Baixa pressão intra-abdominal abaixa o diafragma Incordenação motora Decréscimo da complacência do sistema respiratório Aumento do trabalho mecânico e consumo de O2 Insuficiência respiratória crônica (as vezes latente)

1. Convencional ou laparoscópico? Com ou sem tela? Qual tipo de tela? Qual a posição da tela? Como fixar a tela? Na urgência com estrangulamento, cabe tela? Qual a solução quando as vísceras tem perda de domicílio? Quais as complicações?
2. Hérnia pequenas = Possibilidade de reparo primário / Demais hérnias = uso de telas (tension free) / Desafio em vísceras com perda de domicílio / Desenvolvimento das telas (polipropileno)

   Annotations:

   • Nas hérnias encarceradas/estranguladas que não houve contaminação, pode usar tela! Não pode contato com vísceras!
   1. Telas
      1. Polipropileno

         Annotations:

         • Inabsorvível&nbsp; Resistente a infecções Rapidamente integrável
      2. Politereftalato de etileno (PET ou poliéster)

         Annotations:

         • Rápida infiltração de fibroblastos Não tem muita resistência a infecção Custo elevadoNão se usa mais
      3. Politetrafluoetileno expandido (ePTFE)

         Annotations:

         • Pequena reação inflamatória Pequena incorporação
      4. Politetrafluoetileno condensado (cPTFE)

         Annotations:

         • Não induz aderência Boa incorporação
      5. Fluoreto de polivinilideno (PVDF)

         Annotations:

         • Discreta resposta inflamatória Pouca fibrose
      6. Absorvíveis
         1. Poliglactina 910

            Annotations:

            • Mínima aderência posicionamento intraperitoneal
         2. Ácido poliglicólico

            Annotations:

            • Absorção de 90 a 180 dias Perda de 50% de força tênsil em poucas semanas
      7. Biológicas
         1. Pericárdio bovino, derme e submucosa do intestino delgado de suínos (xenogênicas)
            1. Matrizes colágenas dos tipos I, II e III
               1. Possibilidade em hérnias contaminadas
                  1. Remodelamento das brechas em neo fáscia resistente à tensão
                     1. Surgisis
      8. Uso da tela intraperitoneal
         1. Uso restrito / Formação de aderências, fístulas ou oclusão / Utilização de telas de dupla composição / Barreira antiaderente junto a tela (microporosa) / Tela macroporosa
         2. Tela de dupla composição

            Annotations:

            • Exemplos: Parietex (colágeno + poliéster) Proceed (polipropileno + polidioxanona + celulose) Ultrapro (polipropileno + poliglecaprone)
            1. Propriedade da tela e sua influência na cicatrização
               1. Os poros e a formação de fibrose e aderência
                  1. Microporosas - Inadequada reação inflamatória, menor depósito de colágeno. Estrutura laminar, induzem mesotelização simétrica e regular

                     Annotations:

                     • Celulose, colágeno e poliuretano &lt; 10nm
                     1. Macroporosas - Migração de macrófagos, fibroblastos e fibras colágenas

                        Annotations:

                        • Polipropileno &gt; 75nm
3. Localização da tela
   1. Onlay

      Annotations:

      • Fechamento primário da fáscia Prótese na bainha anterior Tensão excessiva / proteção da tela Tela distante da cavidade
   2. Inlay

      Annotations:

      • Não consegue aproximar as bordas Tela suturada nas bordas da brecha Fácil execução / Livre de tensão "Ponte" entre os ventres musculares Taxa de recidiva maior
   3. Retromuscular

      Annotations:

      • Sublay (Rives-Stoppa) Aponeurose posterior
   4. Preperitoneal

      Annotations:

      • Underlay Posterior à musculatura Acima do peritônio
   5. Intraperitoneal
4. Hérnia Incisionais Gigantes

   Annotations:

   • Diretrizes técnicas: - Incisão com ressecção de excesso de pele - Identificação do saco herniário e bordos aponeuróticos - Síntese do saco herniário (se aberto) - Manobras para aumentar a cavidade abdominal (incisões de relaxamento / separação de componentes -&nbsp; . bainha anterior de ambos os retos . secção da aponeurose do oblíquo externo anterior&nbsp; . secção da aponeurose do transverso posterior- não se usam incisões associadas de obliquo e transverso! Uso de prótese: - escolha do material - fixação conforme topografia - manutenção da tela estirada
   • - Score de TANAKA na TC: &gt; 25% do conteúdo = perda de domicílio! - reconstruções sucessivas - aproveitamento do saco peritoneal (Lázaro da Silva) - Pneumo progressivo
   1. Grande desafio / alterações respiratórias / Síndrome do compartimento / possibilidade de perda de domicílio
      1. Tratamento cirúrgico ideal: Não restringir volume da cavidade abdominal e não elevar a pressão intra-abdominal
         1. Complicações: Mesmo com prótese pode haver recidiva de até 32% / complicações locais (2 a 16%) infecção da prótese, granulomas de corpo estranho, aderência visceral, seromas e hematomas (dreno de sucção) / alterações do suporte contrátil dinâmico abdominal

            Annotations:

            • Correção de hérnias em crianças pode usar tela!
   2. Preparo Pré-Operatório!!!
      1. Tratamento de possíveis úlceras de pele / Melhora das condições respiratórias (fisioterapia / cessação do tabagismo) / Prevenção de trombose venosa profunda / Técnica de aumento de complacência abdominal (pneumoperitônio progressivo)
         1. Pode haver a necessidade de ressecção de retalho dermoepidérmico (plástica)
   3. Toxina Botulínica

      Annotations:

      • Método químico de separação de componentes Aplicação guiado or USG 3 pontos laterais bilaterais 200 UI de Botox - 100 cada lado entre músculo oblíquo interno e transverso Cirurgia entre 30 a 40 dias após
5. Correção Videolaparoscópica

   Annotations:

   • Limitação em hérnia volumosas ou gigantes (&gt; 15cm)
   1. Técnica IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh)

      Annotations:

      • TELA INTRAPERITONEAL COM MARGEM DE 5CM FIXAÇÃO POR SUTURAS OU GRAMPOS TELA DUPLA FACE
   2. PPOM (pré-peritoneal Onlay Mesh)
   3. TAAP (Transabdominal pré-peritoneal)
   4. TEP (transperitoneal)

      Annotations:

      • Possibilidade de alocação de tela sem pontos de fixação

1. Direto SEM prótese

   Annotations:

   • Incisão pouco distante do estoma Recidiva 45 a 100%
   1. Direto COM prótese
      1. Transposição do estoma

         Annotations:

         • Inconveniente de outra laparotomia e suas complicações Fechamento da brecha aponeurótica inicial Superior ao reparo direto
         1. Videolaparoscópico

            Annotations:

            • Telas intraperitoneais (dupla face ou PTFE) Recidiva 10 a 40%
            1. Key Hole
            2. Sugarbaker (tunelização)