Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico

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• NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico

• Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales

• *Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece *Razón y denominación social del propietario o concesionario; *Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y *Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

• Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. El paciente como aportante de la información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables.

• ¿De quién son propiedad los expedientes clínicos?

• Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información

• Verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. 

• Notas medicas 

• Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de esta norma, deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten aplicables, relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso.

• Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.

• Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

• Instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Conjunto único de información y datos personales de un paciente, confidencialidad del expediente clínico, puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, etc, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.

• Historia Clínica. Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular *Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos  *Exploración física.- cefalopodal, toma de signos vitales. *Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete ​​​​​​. Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Nota de Interconsulta. La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado Nota de referencia/traslado. De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente  

• Del expediente clínico en consulta general y de especialidad