Intoxicaciones por medicamentos

I. INTOXICACIONES MEDICAMENTOS

Muchas veces será difícil, por historia solamente, determinar cuál ha sido la sustancia ingerida. En estos casos será de mucha ayuda el examen físico que sugerirá el tipo de tóxico aunque será el análisis toxicológico el que revelará la respuesta.Mientras tanto, es crucial determinar si la sustancia implicada puede ser un estimulante o un depresor del sistema nervioso, los cuales se asocian a más complicaciones y mortalidad y con los cuales es necesario iniciar tratamiento específico más rápidamente.Los signos físicos que se encuentran luego de la ingestión de un estimulante son: midriasis, tremor, taquicardia, irritabilidad, diaforesis, manía, convulsiones y arritmias. Ejemplos:cocaína, cafeína, teofilina, antidepresivos tricíclicos (tempranamente), antihistamínicos.En el caso de depresores del SNC tenemos: letargia, respuesta disminuida al estímulo físico y verbal, miosis, hipotermia y coma. Ejemplos: Medicamentos hipnótico/sedantes, alcohol, benzodiazepinas, barbitúricos, relajantes musculares, hidrato de cloral.Algunas sustancias provocan un síndrome característico, que suele llamarse toxidrome. A continuación les presentaremos algunos que se presentan con relativa frecuencia en un servicio de emergencia:PARACETAMOL O ACETAMINOFEN Náusea, vómitos, malestar general, pérdida del apetito, dolor abdominal (en cuadrante superior derecho), ictericia, somnolencia e irritabilidad. El sensorio se deteriora progresivamente llegando al coma. Los síntomas pueden demorar hasta 12 horas en presentarse. Se puede presentar con una dosis única de 140 mg/Kg de peso. Es fundamentalmente hepatotóxico, produciendo elevación de transaminasas (TGO Y TGP) a valores > 1,000 U/L. y prolongación del Tiempo de Protrombina. Si no produce falla hepática fulminante, el daño hepático permanente es raro; los niveles de paracetamol en suero a las 4 horas de ingerida la sobredosis tiene factor pronóstico. Su antídoto es la N-acetil cisteína. Se debe realizar lavado gástrico, administrar carbón activado, en algunos casos administrar un laxante y tratar los síntomas asociados. ANTIHISTAMINICOS Inestabilidad, tremor, convulsiones, visión borrosa, taquicardia, hipertensión, excitación/depresión, somnolencia, alucinaciones, desorientación, delirio. Tiene buen pronóstico y la mortalidad es baja. No tiene antídoto específico. Se debe realizar lavado gástrico, administrar carbón activado y en caso de ingestión masiva, indicar un laxante, además de tratar los síntomas asociados. SALICILATOS O ASPIRINA Náusea, vómitos, hiperpnea, tinnitus, fiebre, desorientación, letargia, convulsiones, diaforesis, dolor abdominal, en casos severos colapso cardiovascular, coma y paro respiratorio. Causa alcalosis respiratoria con acidosis metabólica y alteraciones hidroelectrolíticas. El pronóstico depende de la cantidad ingerida. La dosis tóxica varía de 150 a 300 mg/Kg. No tiene antídoto específico. Se debe realizar lavado gástrico, administrar carbón activado y en caso de ingestión masiva, indicar un laxante, además de tratar los síntomas asociados. El niño intoxicado con Salicilatos debe pasar a una UCI Pediátrica. CODEINA Espasticidad muscular, dificultad respiratoria, miosis, color azulado de labios y uñas, dolor abdominal tipo cólico, hipotensión, somnolencia, coma. En los casos severos, el pronóstico es bueno si sobrevive las primeras 24 horas. No se induce el vómito; Se debe realizar lavado gástrico, administrar carbón activado y en caso de ingestión masiva, indicar un laxante, además de tratar los síntomas asociados. En caso de sobredosis aguda o en casos severos, el niño debe pasar a una UCI Pediátrica. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Es el causante de la mayoría de ingestiones intencionales. Sus síntomas varían desde no específicos hasta potencialmente mortales, por la absorción errática de la droga. Causa sedación, fiebre, visión borrosa, midriasis, íleo, retención urinaria, sequedad de mucosas, arritmias, hipotensión, prolongación del QRS en el Electrocardiograma, convulsiones de inicio temprano, coma y muerte. El cuadro clínico puede agravarse rápidamente. Este toxidrome se puede presentar con 5 a 10 veces la dosis terapéutica de la droga y la mortalidad estará en relación a la rapidez de inicio del tratamiento. Su antídoto es Bicarbonato. Se debe realizar lavado gástrico, administración de carbón activado y laxantes, además de tratar las complicaciones en una UCI Pediátrica. HIPNOTICOS-SEDANTES (Benzodiazepinas) Somnolencia, letargia, disartria, ataxia, miosis, hipotensión, hipotermia, depresión respiratoria y coma. El pronóstico depende de la cantidad ingerida y la rapidez del inicio del tratamiento. Su antídoto es el Flumazenil. Se debe realizar lavado gástrico, administrar carbón activado y en caso de ingestión masiva, indicar un laxante, además de tratar los síntomas asociados. ANTICONVULSIVANTES Los síntomas de sobredosis dependerán de la sustancia ingerida, pero en general causan: dificultad respiratoria o depresión respiratoria, hipotensión, cefalea, confusión, delirio, excitación psicomotriz, sueño profundo, convulsiones y coma. El pronóstico es variable y depende de la cantidad ingerida y la rapidez de instauración del tratamiento. La sobredosis aguda tiene mayor mortalidad. No hay antídotos específicos. Se debe realizar lavado gástrico, administrar carbón activado y en caso de ingestión masiva, indicar un laxante, además de tratar los síntomas asociados.

Prevención de la absorción

Provocar el vómito puede ser a veces contraproducente, por lo que se recomienda tener cuidado con los distintos eméticos: * Contraindicaciones para provocar el vómito sensorio alterado o presencia de convulsiones; hemorragia gastrointestinal; ingesta de hidrocarburos, insecticidas, metales pesados, ácidos o álcalis; ingesta de drogas que afectan rápidamente el Sistema Nervioso Central; niños menores de 6 meses, que tienen un inadecuado reflejo nauseoso. 1) LAVADO GASTRICOEn la mayoría de ocasiones, el lavado gástrico es preferible a la provocación del vómito.Se realiza a través de una sonda orogástrica o nasogástrica, del mayor calibre posible.Se prefiere usar Cloruro de Sodio al 0.9% tibio, aproximadamente a 10 cc/Kg. por vez, con un máximo de 200 cc. instilándolo rápidamente y drenándolo por gravedad. Es preferible monitorizar la cantidad de alícuotas y recobrar la misma cantidad instilada.Se repite hasta que el contenido gastrointestinal drenado es claro. Pueden llegar a usarse 10 a 20 litros.Es preferible iniciarlo cuando aún no ha transcurrido una hora desde la ingestión del tóxico, pero la recomendación es realizarlo de todas maneras, así hayan transcurrido algunas horas, ya que hay sustancias que demoran el vaciamiento gástrico.Se calcula que la tasa de recuperación de la sustancia ingerida es aproximadamente 35% a 45%, dependiendo de varios factores como: Tipo de sustancia ingerida. Tiempo transcurrido desde la ingesta. Presencia de alimentos en el estómago. Tamaño de la tableta o cápsula. Diámetro de la sonda. Cantidad de líquido usado. Es absolutamente necesario cuando la ingestión es masiva o la sustancia es altamente tóxica.2) ADMINISTRACION DE CARBON ACTIVADOEs una sustancia inerte, finamente granulada en forma de polvo negro, que ofrece una gran área de superficie y por lo tanto una gran capacidad de adsorción de muchas toxinas o drogas.No se usa en caso de ingesta de hierro, plomo, litio, alcohol, cianuro, cáusticos e hidrocarburos.La dosis usual el 1 a 2 g/Kg., administrados por la sonda orogástrica o nasogástrica, ya que tiene mal sabor. Usualmente se mezcla con agua en una proporción de 1:4 a 1:8.Se puede administrar una dosis única o puede indicarse en forma horaria (cada 6 horas) si se conoce que la sustancia ingerida tiene circulación enterohepática o son de liberación sostenida (Ejemplos: carbamazepina, fenitoína, salicilatos, digitálicos, teofilina).Su mayor efectividad se produce cuando es administrado dentro de las 4 primeras horas de la ingesta del tóxico. Está contraindicado en obstrucción gastrointestinal o íleo. Las complicaciones por su uso son raras, pudiendo presentarse aspiración, obstrucción intestinal, neumonitis, constipación y ulceración rectal. Diversos estudios han demostrado que tiene una eficacia superior a la emesis y el lavado gástrico juntos.3) USO DE CATARTICOS (LAXANTES)Son agentes que provocan aumento de la motilidad intestinal y diarrea, favoreciendo la eliminación del tóxico ingerido. En algunas ocasiones se usa conjuntamente con la administración del carbón activado, potenciando su efecto.Están contraindicados en íleo, ingesta de corrosivos y en obstrucción intestinal.Sus efectos adversos son: vómitos, dolor abdominal, diarrea y alteraciones hidroelectrolíticas con dosis excesivas y una inadecuado manejo de líquidos.Se recomienda el uso de sorbitol a la dosis de 1 g/Kg.4) IRRIGACION INTESTINALProcedimiento comúnmente usado para la preparación intestinal antes de la cirugía. Es potencialmente benéfico cuando está implicada una sustancia que no es bien adsorbida por el carbón activado, cuando ya ha transcurrido mucho tiempo desde la ingesta o en ingestiones masivas, en las que las medidas anteriores podrían ser insuficientes.Se usa una solución de polyetilen-glicol que no se absorbe por el tracto gastrointestinal, a través de una sonda nasogástrica a una velocidad de 0.5 L/hora, hasta que el drenaje rectal sea claro.Sus contraindicaciones son: obstrucción, perforación o sangrado gastrointestinal e íleo.Sus efectos secundarios son: nausea, vómitos, dolor abdominal, distensión e irritación rectal.

Medidas de Prevención

La prevención de las intoxicaciones y sobredosis de drogas debe ser asumida en forma multidisciplinaria, en la que intervenga el Estado a través del Ministerio de Salud, todo el personal de salud en equipo y la comunidad en general.A continuación, algunas sugerencias que pueden ser útiles para disminuir la incidencia de este problema: Establecer en forma obligatoria el expendio de medicamentos en envases con tapa protectora, que no puedan abrir los niños. Incluir dentro del folleto de información que acompaña al medicamento, las medidas iniciales en caso de sobredosis o ingesta accidental. Organizar y publicitar una Red de Centros de Atención Especializados en Intoxicaciones, de tal forma que la población tenga acceso, vía telefónica, a consultas de emergencia en caso de ingestión de sustancias tóxicas. Incorporar, dentro de la atención integral de salud, que se brinda en los establecimientos del primer nivel de atención, consejería a los padres para la prevención de intoxicaciones en niños, que contenga recomendaciones como por Ejemplo: Recomendaciones en casa- No administrar un medicamento a un niño como si fuera una golosina, en el afán de que lo tome.- Guardar todos los medicamentos en un recipiente hermético y fuera del alcance de los niños.- Eliminar todos los medicamentos vencidos o fuera de uso inmediatamente.- Siempre supervisar la administración de un medicamento a un niño.- No mezclar varios medicamentos en un mismo recipiente.- Guardar los medicamentos siempre en su envase original. De no ser posible, etiquetar escrupulosamente el nuevo envase.