EXAMEN GENERAL DE ORINA- Muestra-Examen físico- Examen químico

EXAMEN GENERAL DE ORINA 1. MUESTRA: Los resultados de las pruebas de laboratorio son proporcionales a la calidad de la muestra: solo es posible tener resultados confiables de muestras adecuadas y la orina es la prueba que con mayor frecuencia se ve influenciada por esta circunstancia. Para tener una muestra de orina adecuada para el estudio es indispensable que el médico y el paciente conozcan las circunstancias que pueden afectarla y que el laboratorio clínico la maneje, procese e informe adecuadamente. 2. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Una vez el médico le ha solicitado la prueba el laboratorio clínico, el paciente debe conseguir en la farmacia o reclamar en el laboratorio clínico un recipiente adecuado para tomar la muestra. El médico debe dar las primeras instrucciones, sobretodo en lo que tiene que ver con la suspensión de algunos medicamentos o el aplazamiento de la iniciación de antibióticos u otros medicamentos que puedan interferir con la prueba. Si es el laboratorio clínico quien suministra el recipiente debe ampliar la explicación de cómo tomar la mejor muestra de orina e idealmente entregar instrucciones escritas para que el paciente siga al momento de tomarla . De acuerdo con la “Guía Europea para el Uroanálisis”, de las diferentes muestras de orina, la que mejores resultados arroja en el uroanálisis es la primera orina de la mañana. Idealmente, la muestra la debe tomar el paciente en la casa. Las muestras espontáneas tomadas en los laboratorios clínicos con frecuencia, especialmente en mujeres, resultan “contaminadas” y, más que de utilidad clínica, son fuente de problemas administrativos de los laboratorios, además de posibles interferencias analíticas, que llevan a informar hallazgos que no corresponden a la realidad y en más de una ocasión generan estudios complementarios e innecesarios. La muestra ideal para el uroanálisis es la primera de la mañana, la que toma el paciente después de una noche de cama, inmediatamente al momento de levantarse, siguiendo las instrucciones, antes de desayunar o desarrollar cualquier actividad6 . La orina debe permanecer al menos 4 horas en la vejiga, de tal manera que las reacciones que puedan detectarse en el estudio se lleven a cabo en este tiempo. 3. CONTENEDOR DE LA MUESTRA Son frascos con capacidad para contener 50 a 100 mL de orina. Deben tener boca ancha, de 4 a 5 cm de diámetro para poder depositar la muestra directo dentro del frasco.El material de su construcción de be ser transparente, inertea los componentes de la orina para evitar interferencias y se debe utilizar estéril. La tapa debe tener rosca fácil y debe sellar herméticamente para evitar derrame accidental. 4. CRITERIOS DE RECHAZO DE MUESTRA Muestras obtenidas después de una ingesta exagerada de líquidos Muestras con mas de 2 horas de haber sido emitidas, conservadas o transportadas a temperatura ambiente. * En caso de incontinencia se recomienda la segunda orina de la mañana con una ingesta de 200 mL de agua desde la noche anterior Muestras sin etiquetar o mal etiquetadas (etiquetar en el frasco, NO en la tapa) Muestras visiblemente contaminadas, mal tapadas o sin tapa. Muestras en las que se observan abundantes núcleos de célula epitelial escamosa “desnudos” o desprovistos de citoplasma, que acompañados por bacterias de morfología bacilar, demuestran una contaminación vaginal de la muestra. Las muestras que contengan contaminación fecal (fibras de alimento, pigmentos, etc.) no deben descartarse sin consultar al médico por la posibilidad de presentarse una fístula.      

5. ASPECTOS FÍSICOS Dentro de los diferentes aspectos físicos de la orina, el laboratorio clínico debe evaluar el volumen (cuando se analiza orina de 24 horas), el aspecto, el color y el olor (antiguamente se evaluaba también el sabor probando la orina). Volumen El volumen de la orina no hace parte del estudio rutinario, pero es indispensable en los estudios de orina de 12 y 24 horas (orina minutada). Normalmente en el adulto oscila entre 700 y 2.000 mL/día. Cuando el volumen urinario es superior a 2.500 mL/día se habla de poliuria, cuando es inferior a 500 mL/día de oliguria y cuando es inferior a 100 mL/día de anuria. Aspecto El aspecto normal de la orina es transparente o límpido y cualquier variación a este criterio debe ser analizado y comprobado por estudios complementarios, incluso en el microscopio. Muchas causas pueden ser responsables de orinas turbias, ante este hallazgo debe investigarse la posibilidad de que esté causado por el uso de medios de contraste utilizados en radiología, de lociones, de talcos y de cremas o estar en presencia de células epiteliales, moco, espermatozoides, líquido prostático, materia fecal o menstruación. También se puede tornar turbia cuando la orina se guarda bajo refrigeración, por precipitación de uratos amorfos, con una precipitación rosada o con una turbidez blanquecina por fosfatos. La formación de una pequeña cantidad de espuma, al emitir la orina o sacudir la muestra en un recipiente, es normal, pero cuando ésta es abundante y persistente se debe sospechar una proteinuria o la existencia de sales biliares que modifican la tensión superficial. Si en la muestra existe bilirrubina, la espuma será amarillo verdosa o parda, en tanto que en su ausencia será ligeramente amarilla. El aspecto turbio (turbidez de la orina) también puede estar relacionado con piuria, en infecciones masivas bacterianas o por hongos (recuento microbiano >107 /mL), o con lipiduria (lípidos en la orina) en presencia de síndrome nefrótico o en caso de proteinuria masiva. La neumaturia, presencia de finas burbujas de gas, clínicamente es un síntoma poco frecuente que indica la presencia de una fístula entre el tracto urinario y el intestino, usualmente con fecaluria (materia fecal en la orina). En la tabla 1 se relacionan los principales cambios del aspecto y el color de la orina. Color La orina normal tiene un color ámbar (amarillo claro) característico. El color de la orina depende de los urocromos, que normalmente se encuentran allí presentes, como porfirinas, bilirrubina y uroeritrina. Es importante aclarar que un color diferente al normal no necesariamente indica enfermedad pues esta situación puede presentarse por algunas drogas o alimentos. Olor El olor normal de la orina es «sui generis», se describe como urinoide, este olor puede ser más fuerte en muestras concentradas sin que esto implique infección. En la tabla 2 se resumen algunas de las variaciones más significativas del olor de la orina.

6. ASPECTOS QUÍMICOS pH: En la actualidad, y gracias a los avances logrados con las tirillas para orina, el laboratorio clínico está en capacidad de medir, con alto grado se sensibilidad y especificidad, dentro de un uroanálisis de «rutina» los siguientes parámetros: gravedad específica, pH, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, urobilinógeno, bilirrubina, nitritos, leucocitos y eritrocitos. pH urinario Principio de la prueba La prueba se basa en la combinación de tres indicadores: el rojo de metilo, el azul de bromotimol y la fenolftaleína, que reaccionan con los iones de hidrógeno, presentes en la muestra de orina. Las reacciones producen cambios cromáticos, que van del naranja al verde amarillo y al azul, que el bacteriólogo mediante una tabla de comparación puede leer o el lector de tirillas detectar para determinar el pH de la orina. Antes de interpretar el pH de la orina vale la pena recordar que los riñones normales producen orina con pH de 4,6 a 8,0, usualmente éste se encuentra alrededor de 5,5 a 6,5. La orina se torna más alcalina después de las comidas; debido a la secreción de ácido por la mucosa gástrica su pH es mas bajo en estados de ayuno. Las proteínas causan disminución del pH y los cítricos lo aumentan18. Además, en los niños usualmente es alcalina, relacionado con el consumo de leche. En la figura 3 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba. Interpretación de la prueba Valores de referencia: 4,8 a 7,4 a lo largo del día y 5,5 a 6,5 en la orina de la primera muestra de la mañana. Una de las principales funciones del riñón es mantener el equilibrio ácido-base del organismo, de tal manera que el pH sanguíneo se mantenga estable6 . En términos generales, a excepción de los pacientes con acidosis tubular renal, el pH de la orina refleja el pH sérico. La incapacidad para acidificar la orina a un pH menor de 5.5, a pesar de un ayuno prolongado y de la administración de una carga de ácido, es considerado como el sello característico de la acidosis tubular renal. En la acidosis tubular renal tipo I (distal), el pH sérico es ácido pero la orina es alcalina, esto es secundario a la incapacidad de secretar los protones en la orina. La acidosis tubular renal tipo II (proximal) se caracteriza por una inhabilidad en la absorción del bicarbonato. Esta situación produce la orina alcalina inicialmente, pero como la carga de filtración de bicarbonato disminuye, la orina se torna más ácida19. Utilidad clínica El pH de la orina es útil en la evaluación del estado ácido-básico de un determinado paciente, por ejemplo: Pacientes pH < 7 debido a una acidosis metabólica por ayuno prolongado, acidosis diabética, insuficiencia renal, acidosis tubular renal, algunas sustancias químicas y medicamentos (salicilatos, etilen-glicol, alcohol, biguanidas, anfotericina, espironolactona, AINES20) o a una acidosis respiratoria por retención de CO2 , como puede ocurrir en pacientes con enfisema. Pacientes con pH > 7 debido a alcalosis metabólica por deficiencia grave de potasio, ingestión excesiva de álcalis, diuréticos y vómito o a alcalosis respiratoria por hiperventilación. El pH de la orina también es de utilidad en el diagnóstico y manejo de las infecciones y cálculos del tracto urinario. La orina alcalina en un paciente con infección del tracto urinario sugiere la presencia de un organismo que degrada la urea, la cual puede estar asociada con cristales de fosfato de amonio y magnesio que pueden formar cálculos coraliformes. Los valores de pH reiteradamente alcalinos evidencian una infección del tracto urogenital17, a pesar de la disminución de la sobrevida de los leucocitos. Los cálculos de ácido úrico están asociados con la acidificación de la orina. Resultados falsos positivos o negativos Si la muestra no se procesa en el tiempo adecuado, la orina puede tornarse alcalina como consecuencia de la descomposición bacteriana de la urea y en este caso la determinación del pH carecería de valor diagnóstico. Limitaciones de la prueba El pH urinario puede modificarse según los hábitos nutricionales del individuo: las proteínas animales y las frutas ácidas acidifican la orina y las dietas vegetarianas y ricas en citrato la alcalizan5,19,21-23. Cuando el pH urinario se encuentra en extremos, alto o bajo, puede haber destrucción prematura de leucocitos y eritrocitos, lo que explica la combinación de resultados negativos en el sedimento con una reacción positiva para alguna de estas células en la tirilla.

Gravedad específica: Principio de la prueba La prueba, mediante reacción con un formador de complejos y detección de los protones liberados, mide las concentraciones iónicas en orina. Como resultado de las reacciones se producen cambios cromáticos, que el bacteriólogo mediante una tabla de comparación puede leer o el lector de tirillas detectar. Dependiendo de la marca de tirillas utilizadas, se determina o no los componentes no iónicos de la orina, tales como la glucosa o la urea. Interpretación de la prueba Valores de referencia: 1.016 a 1.022. A diferencia de la osmolaridad, que depende sólo del número de partículas en la orina, la gravedad específica depende tanto del peso como del número de ellas. Es así como sustancias de alto peso molecular pueden aumentar significativamente la gravedad específica sin mayor modificación de la osmolaridad. Desde el punto de vista de los valores de la gravedad específica de la orina, hay términos que se definen con ella: isostenuria cuando constantemente está en 1.010 e hipostenuria cuando está por debajo de este valor; en tanto que el término de hiperstenuria no se utiliza1,2. En estado normal, la gravedad específica de la orina puede oscilar entre 1.003 y 1.030, pero en la práctica, un valor menor de 1.010 indica una relativa hidratación y un valor mayor de 1.020 sugiere una relativa deshidratación24. Utilidad clínica de la prueba Como parámetro de laboratorio, la gravedad específica ofrece al médico información importante sobre el estado de hidratación y de la capacidad de concentración de los riñones de un paciente. La gravedad específica de la orina se aumenta en presencia de glucosuria, en el síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética y puede estar disminuida por el uso de diuréticos, en la diabetes insípida, en el hiperaldosteronismo, en la insuficiencia suprarrenal y cuando hay daño de la función renal24. En la mayoría de los pacientes con enfermedad renal parenquimatosa, el margen de variación de la gravedad específica se estrecha con el tiempo, hasta que finalmente el filtrado glomerular no se altera en su paso por el nefrón en donde se fija en 1.010 o menos1,2. En el paciente con oliguria, la densidad específica puede ayudar a distinguir entre insuficiencia renal aguda, en la que hay isostenuria y la oliguria por deshidratación, en la cual se encuentra elevada1,2. Ejemplos de hipostenuria persistente son la diabetes insípida, la ingestión compulsiva de agua, la hipopotasemia grave, la hipercalcemia, enfermedades renales parenquimatosas fundamentalmente del tipo de túbulo intersticial, la insuficiencia renal aguda y los defectos tubulares renales1,2. Además, la gravedad especifica puede ser de utilidad para evaluar la calidad de la muestra en estudios antidopaje y consumo de drogas de abuso ya que cuando está por debajo de 1.005 es altamente sospechosa de estar diluida10. Resultados falsos positivos o negativos La gravedad específica tiende a estar falsamente elevada en orinas con pH por debajo de 6 y falsamente disminuida en orinas con pH por encima 717,18. Cuando en la orina hay pequeñas cantidades de proteínas (100 a 500 mg/día) o cetonuria, la gravedad específica usualmente arroja valores un poco más altos que los reales18. Limitaciones de la prueba La gravedad específica de la orina depende del estado de hidratación, la cual puede estar modificada, intencional o accidentalmente, debido a la ingesta de éstos, la transpiración, la temperatura medioambiental y el uso de diuréticos, incluido el café. Cuando la densidad especifica está por debajo de 1.010 tiene significación analítica por cuanto en dicha orina, cuando hay eritrocitos y/o leucocitos, éstos se destruyen rápidamente dando como resultado un sedimento urinario negativo (falso negativo) mientras que la reacción para eritrocitos y leucocitos es positiva en la tirilla (verdadero positivo). Interferencia con medicamentos Los medicamentos, y cualquier otro tipo de sustancias, que modifican la diuresis pueden dar resultados falsamente bajos o altos, con valores que pueden oscilar entre 1.000 y 1.040, incluso en personas sanas.

Proteínas: Principio de la prueba La prueba se basa en el denominado error de proteína de los indicadores de pH. En la zona de reacción de la tirilla hay una mezcla tampón y un indicador que cambia de color amarillo a verde en presencia de proteínas en la orina, aunque el pH se mantenga constante. Estos cambios cromáticos pueden ser detectados por el lector de tirillas o leídos por el bacteriólogo mediante una tabla de comparación para determinar la presencia de proteínas en la orina. La reacción es particularmente sensible a la albúmina, siendo positiva a partir de concentraciones de albúmina mayores de 6 mg/dL. En la figura 4 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba. Interpretación de la prueba Valores de referencia: negativo (< 10 mg/ dL). En personas sanas, la pared capilar glomerular es permeable sólo a sustancias con un peso molecular menor de 20.000 daltons. Una vez filtradas, las proteínas de bajo peso molecular son hidrolizadas, reabsorbidas y metabolizadas por las células tubulares proximales. Entre las proteínas urinarias normales se incluyen la albúmina, las globulinas séricas y las proteínas secretadas por los túbulos renales. El uroanálisis por tirilla presenta una sensibilidad y especificidad mayor del 99% para detectar la albuminuria25. La proteinuria, uno de los aspectos más característicos de la enfermedad renal, es definida como la excreción urinaria de proteínas mayor de 150 mg por día. La microalbuminuria se define como la excreción de 30 a 150 mg de proteína por día y es un signo de enfermedad renal temprana, particularmente en los pacientes diabéticos26. En todos los casos en donde la tirilla es positiva para proteínas es mandatario realizar proteinuria de 24 horas6 . Desde el punto de vista práctico, la proteinuria detectada por la tira reactiva cualitativamente, en cruces, se correlaciona cuantitativamente en la siguiente escala: 1+ (una cruz) corresponde aproximadamente a 30 mg/dL de proteína, ++ corresponden a 100 mg/dL, +++ a 300 mg/dL y ++++ a 1.000 mg/dL27,28. Utilidad clínica Es importante aclarar que la presencia de proteínas en orina no constituye una prueba de nefropatía, ni su ausencia la excluye. En todos los casos en que se encuentre en la orina, o se sospeche clínicamente, se deberán realizar los estudios complementarios y establecer un diagnóstico diferencial adecuado, considerando las siguientes posibilidades: proteinuria benigna, proteinuria extrarrenal, proteinuria renal y proteinuria posrenal, como se analizará a continuación. En la tabla 3 se relacionan las causas más frecuentes de proteinuria2 . Proteinuria transitoria La proteinuria transitoria, mal llamada benigna, se puede observar proteinuria leve de edad en quienes los procesos benignos constituyen el 90% de las proteinurias detectadas en personas menores de 30 años. Las proteinurias benignas se manifiestan de forma intermitente. Mientras que en la orina matinal la excreción de proteína es normal (tirilla negativa), pueden observarse valores que alcanzan los 500 mg/dL a lo largo del día. Basándose en esta característica, la proteinuria benigna se distingue fácilmente de la forma patológica repitiendo el análisis de la orina de la primera hora de la mañana. Si la proteinuria es benigna, los resultados de otros análisis de la orina para detectar nitritos, sangre y leucocitos en la orina, y la medición de la presión sanguínea, serán normales. Sin embargo, si se diagnostica una proteinuria benigna, es prudente establecer un control periódico a fin de detectar a tiempo el posible desarrollo de una nefropatía.

Glucosa: Principio de la prueba La detección de la glucosa se basa en una reacción específica de la glucosa oxidasa/ peroxidasa (método GOD/POD), en la cual la D-glucosa se oxida enzimáticamente por el oxígeno del aire y se convierte en D-gluconolactona. El peróxido de hidrógeno resultante, oxida, bajo la catálisis de la peroxidasa, al indicador (TMB: tetra-metil-bencidina) para dar una coloración azul-verdosa sobre el papel amarillo reactivo de la tirilla, que el bacteriólogo mediante una tabla de comparación puede leer o el lector de tirillas detectar para determinar la presencia de glucosa en la orina. La reacción es específica para glucosa y no depende del pH ni de la gravedad específica de la orina, ni se ve afectado significativamente por la presencia de cuerpos cetónicos. En la figura 5 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba. Interpretación de la prueba Valores de referencia: negativa (< 30 mg/ dL). Normalmente la glucosa es filtrada por el glomérulo, pero ésta es reabsorbida casi completamente en el túbulo proximal. La glucosuria ocurre cuando la carga de glucosa filtrada excede la capacidad de reabsorción del túbulo, es decir 180 mg/dL. Utilidad clínica: Entre las diferentes causas de glucosuria están la diabetes mellitus, el síndrome de Cushing, la enfermedad pancreática, las enfermedades hepáticas y el síndrome de Fanconi. La ausencia de glucosuria no excluye un trastorno del metabolismo de la glucosa y sobretodo, no excluye el diagnóstico de diabetes mellitus. Glucosa renall: Si el umbral renal se ha reducido notablemente debido a una disminución de la reabsorción de glucosa a nivel de los túbulos renales, se observará un aumento de la excreción de glucosa por la orina, aunque la glucosa en sangre sea normal. La glucosuria que se observa frecuentemente durante el embarazo (en el 5% a 10% de los casos) también se debe, por lo general, a una reducción del umbral renal. Este tipo de glucosuria desaparece tras el parto. La glucosuria renal sintomática se produce cuando la función renal se reduce a un 30% o menos. Este tipo de diabetes mellitus se observa también en la insuficiencia renal aguda.  Glucosa alimentaria:  Puede ocurrir por una ingestión excesiva de hidratos de carbono, en ausencia de diabetes mellitus o de algún tipo de daño renal

Cetonuria: La prueba se basa en el principio de la prueba de Legal. El ácido acetoacético y la acetona reaccionan con nitroprusiato sódico y glicina en un medio alcalino para formar un complejo color violeta, que el bacteriólogo mediante una tabla de comparación puede leer o el lector de tirillas detectar para determinar la presencia de cetonas en la orina. La reacción es específica para el ácido acetoacético y la acetona. No es interferida por el ácido beta-hidroxibutírico ni por la presencia de glucosa, proteínas y ácido ascórbico en la muestra. En la figura 7 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba. Valores de referencia: negativo (< 5 mg/ dL). Las cetonas (ácido acetoacético, beta-hidroxibutírico y acetona) aparecen en la orina cuando en el organismo se produce un aumento de la degradación de las grasas por un aporte energético insuficiente de hidratos de carbono. El predominio de la lipólisis sobre la lipogénesis produce un aumento de los niveles de ácidos grasos libres en el suero y, por su descomposición en el hígado, se forma más acetilcoenzima A, que puede ser utilizada por otros procesos metabólicos como el ciclo del ácido tricarboxílico. Este exceso se convierte en ácido acetoacético, que a su vez se transforma parcialmente en ácido beta-hidroxibutírico y de la acetona. Desde el punto de vista clínico, la detección de cetonuria, sin ser exclusiva, es particularmente útil en los pacientes con diabetes mellitus. La cetonuria se encuentra muy asociada a la diabetes descompensada, pero también puede ocurrir durante el embarazo, debido a dietas libres de carbohidratos, a deshidratación, ayuno, inflamación intestinal e hiperemesis. La detección de las cetonas en la orina (ácido acetoacético y acetona) es especialmente importante en la diabetes mellitus para comprobar la descompensación metabólica. Los estados precomatosos y comatosos en la diabetes, a excepción del coma hiperosmolar, casi siempre van acompañados de cetoacidosis. La carencia relativa o total de insulina reduce el consumo de glucosa de las células grasas y musculares, provocando un aumento de la lipólisis. Las cetonas resultantes, en combinación con otros cambios fisiopatológicos de la descompensación metabólica (como la deshidratación y el desplazamiento de electrólitos), pueden contribuir al coma diabético. El coma diabético es un estado de riesgo para la vida y la cetonuria es un signo precoz del desequilibrio metabólico. Los diabéticos deben estar en capacidad de comprobar los cuerpos cetónicos de su orina de forma regular. En la diabetes insulinodependiente y en la juvenil, en las que el coma puede manifestarse en pocas horas, la comprobación de los cuerpos cetónicos en la orina debería formar parte del autocontrol, mano a mano del paciente, junto con la comprobación de la glucosuria. La presencia de cetonas en la orina no es exclusivo de la diabetes mellitus. También se puede encontrar en los siguientes casos: (1) Estados de carencia de alimentos (ayuno prolongado), en dietas de adelgazamiento bajas en hidratos de carbono o por una alimentación rica en proteínas. (2) Pacientes que llevan dietas de ayuno total. Sin embargo el equilibrio ácido/base sigue totalmente compensado si se garantiza una buena función renal con suficiente ingestión de líquidos. En estos casos, la comprobación de las cetonas también sirve para controlar el cumplimiento de la dieta. (3) Niños pequeños con vómitos acetonémicos. (4) Pacientes con fiebre, especialmente en presencia de enfermedades infecciosas. (5) Pacientes con vómitos incoercibles del embarazo (hiperémesis gravídica). (6) Pacientes con algunas alteraciones metabólicas congénitas (síndrome de Fanconi). Interferencia con medicamentos El captopril, la mesma (sal sódica del ácido 2-mercaptoetanosulfónico) y otras sustancias con grupos sulfhídrilo pueden producir resultados falsos positivos.

Urobilinógeno: Una sal de diazonio estable, p-metoxibenceno diazoniofluoborato presente en la tira reactiva, reacciona casi inmediatamente con el urobilinógeno, dando lugar a la formación de un colorante azoico rojo, que el bacteriólogo mediante una tabla de comparación puede leer o el lector de tirillas detectar. En la figura 8 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba. Valores de referencia: negativo (<1 mg/ dL). Normalmente la orina contiene sólo pequeñas cantidades de urobilinógeno, producto final de la bilirrubina conjugada luego de haber sido excretada por los conductos biliares y metabolizada en el intestino por la acción de las bacterias allí presentes. El urobilinógeno es reabsorbido a la circulación portal y eventualmente una pequeña cantidad es filtrada por el glomérulo. La prueba de tirilla es específica para el urobilinógeno y no se afecta por los factores interferentes como ocurre en la prueba de Ehrlich. El urobilinógeno se encuentra aumentado en la orina de pacientes con enfermedades hepatocelulares y en las anemias hemolíticas18. La presencia de urobilinógeno en orina es un indicador temprano de daño del parénquima hepático, usualmente antes de que se presenten manifestaciones clínicas18. Es importante reconocer que la excreción del urobilinógeno tiene variación diurna18, una razón más para estandarizar la muestra a la primera de la mañana. Resultados falsos negativos Se pueden presentar resultados falsos negativos cuando el paciente recibe antibióticos por vía oral, debido a que éstos disminuyen significativamente el número de bacterias que degradarían la bilirrubina en la luz intestinal, cuando hay suspensión de la colepoyesis (estimulación de la producción de bilis) en el hígado por ejemplo en hepatitis viral severa y lesiones hepatotóxicas graves o cuando hay una obstrucción de los conductos biliares, debido a que en este caso la bilirrubina no pasaría al tracto digestivo18. También se presentan resultados falsos negativos cuando la muestra se procesa más allá del tiempo óptimo, debido a la oxidación del urobilinógeno expuesto a la luz y cuando la orina es conservada con formaldehído a una concentración mayor de 200 mg/dL. Resultados falsos positivos El pH alcalino de la orina aumenta la depuración del urobilinógeno y aumenta la cantidad del urocromo en la orina18. Interferencia con medicamentos Se presenta interferencia con las sulfonamidas, el PABA (ácido para-amino benzoíco) y el ácido para-aminosalicílico ya que pueden ocurrir resultados falsos positivos para urobilinógeno18. Otros fármacos que tiñen la orina de rojo o son de color rojo en un medio ácido, como la fenazopiridina, también pueden dar resultados falsos positivos.

Bilirrubina La prueba se basa en la unión de la bilirrubina con una sal de diazonio estable (2,6- diclorobenceno-diazoniofluoborato) en un medio ácido del papel reactivo. La más leve coloración rosada indica un resultado positivo, que el bacteriólogo mediante una tabla de comparación puede leer o el lector de tirillas detectar. En la figura 9 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba. Valores de referencia: negativo (< 0,2 mg/ dL). Las reacciones que se presentan en la tirilla son muy sensibles y pueden detectar cantidades tan pequeñas como 0,05 mg/dL de bilirrubina en la orina. La bilirrubina conjugada es soluble en agua y en consecuencia puede encontrarse en la orina de pacientes con ictericia obstructiva, daño hepático y cáncer de páncreas o de conductos biliares, en tanto que la bilirrubina no conjugada, la que resulta de procesos hemolíticos, es insoluble en agua y no pasa a través del glomérulo y por lo tanto no aparece en la orina18. Por consiguiente, en ictericias hereditarias, como en la enfermedad de Dubin-Johnson y en el síndrome de Rotor es positiva y es negativa en el síndrome de Gilbert y en la enfermedad de Crigler-Najjar18. Además de lo anterior, al momento de interpretar una prueba de bilirrubina en la orina es importante tener en cuenta que la prueba, como tamizaje, tiene una especificidad del 79% al 89% y un valor predictivo positivo del 89%29, en pacientes con falla renal grave la excreción renal de la bilirrubina aumenta30 y en todos los casos en donde la bilirrubina en orina sea detectada por las tirillas reactivas ésta debe confirmarse con medición en suero18. Resultados falsos negativos Se pueden presentar frente a grandes cantidades de ácido ascórbico y nitritos en la orina. También por la inestabilidad del analito, cuando la orina se procesa después de varias horas de exposición a la luz en las mesas del laboratorio18. Resultados falsos positivos En caso de que la orina se contamine con materia fecal puede obtenerse un resultado falso positivo18. Además, por medicamentos que tiñen la orina o que se tornan rojos en contacto con un medio ácido, como la fenazopiridina. Interferencia con medicamentos Algunos medicamentos como el ácido mefamánico, la clorpromacina, la rifampicina y el etodolaco reaccionan con los sustratos de la prueba y otros como la fenazopiridina (Pyridium), el hidrocloruro de etoxasene y algunos metabolitos de anestésicos locales cambian el color de la orina, dando origen a resultados falsos positivos para la bilirrubina.  

Nitritos: La prueba se basa en el principio del ensayo de Griess y es específica para el nitrito. La reacción revela la presencia de nitrito y por lo tanto, indirectamente, la existencia de bacterias formadoras del mismo en la orina, coloreando el tampón de la prueba de color rosa rojizo, que el bacteriólogo mediante una tabla de comparación puede leer o el lector de tirillas detectar para determinar la presencia de nitritos en la orina. En la figura 10 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba. Interpretación de la prueba Valores de referencia: negativo. Los nitritos normalmente no se encuentran en la orina, se producen cuando las bacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos. La mayoría de los organismos Gram negativos y algunos Gram positivos son capaces de realizar esta conversión, por lo que un resultado positivo indica que estos microorganismos están presentes en una cantidad considerable (más de 10.000 por mL). Utilidad clínica de la prueba La prueba es muy específica pero poco sensible, por lo que un resultado positivo es útil, pero un resultado negativo no descarta una infección del tracto urinario31. La detección de nitrito es específica de la presencia de bacteriuria y en todos los casos debe ser confirmada por un cultivo18. Un resultado de nitrito negativo no excluye una infección del tracto urinario porque el recuento bacteriano y el contenido de nitratos pueden variar ampliamente, o la bacteria presente en la orina puede no contener la enzima reductasa, que convierte el nitrato a nitrito. Resultados falsos negativos La prueba puede dar un resultado falso negativo por una de las siguientes circunstancias: (1) Presencia de microorganismos que no reducen los nitratos, como puede ocurrir con Streptococcus faecalis y otros cocos Gram negativos, Neiseria gonorrhoeae y mycobacterium tuberculosis18. (2) Bajo nivel de nitrato en la orina como resultado de una dieta baja en nitratos. (3) Inadecuada retención de orina en la vejiga. Se necesita que la orina permanezca por más de 4 horas para que el nitrato se convierta en nitrito, motivo más para preferir la primera orina de la mañana. (4) Almacenamiento prolongado de la muestra a temperatura ambiente en el laboratorio clínico, situación que puede llevar a degradar los nitritos presentes originalmente en la muestra de orina. (5) Cuando hay aumento de la diuresis con evacuación frecuente de orina de tal manera que no se da tiempo para que se produzca la reacción, cuando la dieta es pobre en vegetales, cuando se está en ayunas y el estudio se hace en una muestra diferente a la primera de la mañana o cuando se está recibiendo alimentación parenteral. (6) La presencia de altos niveles de ácido ascórbico en la orina que puedan inhibir la conversión de nitratos en nitritos. (7) Cuando se está recibiendo tratamiento con antibióticos que pueden reducir significativamente la carga de bacterias hasta niveles no detectables. Resultados falsos positivos Los nitritos pueden tener resultados falsos positivos cuando hay contaminación bacteriana, el estudio se realiza varias horas después de tomada la muestra o el paciente recibe tratamiento con medicamentos que contienen fenazopiridina18. Limitaciones de la prueba El reactivo para nitritos es sensible al contacto con el aire, por lo que los recipientes se deben cerrar inmediatamente se retire una tira de uroanálisis. Después de una semana de exposición, una tercera parte de las tiras pueden dar resultados falsos positivos y después de dos semanas, las tres cuartas partes32, circunstancia que frecuentemente pasa inadvertida en laboratorios clínicos con baja carga de trabajo.

Leucocitos: La tirilla tiene una zona que contiene un éster de indoxilo que es disociado por la esterasa leucocitaria. El indoxilo libre reacciona con una sal de diazonio para formar una tinción violeta, que el bacteriólogo mediante una tabla de comparación puede leer o el lector de tirillas detectar. En la figura 11 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba. Valores de referencia: negativo (menos de 10 leucocitos por mL). Los leucocitos excretados en la orina son casi exclusivamente granulocitos (polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos) y la tirilla reactiva detecta su presencia mediante la actividad de la estearasa que poseen18. La prueba de estearasa detecta la presencia de leucocitos a niveles tan bajos como 5 células por campo de alto poder, tanto íntegras como lisadas, situación que explica porqué un resultado positivo en la tirilla puede ser negativo para leucocitos en el sedimento18. Utilidad clínica La prueba es muy buena cuando hay infecciones urinarias con recuentos mayores de 105 UFC/mL y cuando se combina con la prueba de nitrito, con una sensibilidad del 84%, especificidad del 98,3%, valor predictivo positivo del 84% y negativo del 98,3%33. La prueba de estearasa leucocitaria cuando se compara con el microscopio tiene una sensibilidad y especificidad de 80% y 70% respectivamente18. Los microorganismos como Chlamydia y Ureaplasma urealyticum se deben considerar en pacientes con piuria y con cultivos negativos. Dentro de las causas de piuria estéril se incluyen la balanitis, la uretritis, la tuberculosis, los tumores de vejiga, las infecciones virales, la nefrolitiasis, los cuerpos extraños, el ejercicio, la glomerulonefritis y el uso de corticoesteroides y de ciclofosfamida. Con respecto a la prueba de estearasa leucocitaria es importante dejar claro que: a) Como prueba tamiz es inadecuada a no ser que se utilice combinada con la prueba de nitritos. b) A pesar de lo anterior puede reemplazar el estudio bacteriológico directo, Gram y cultivo en el diagnóstico de la infección urinaria34. Resultados falsos positivos Se pueden presentar por contaminación de la muestra con secreciones vaginales o uretrales. Resultados falsos negativos Cuando en la muestra de orina hay grandes cantidades de albúmina, ácido ascórbico y glucosa, así como cuando la gravedad específica está muy elevada18. También puede presentarse en pacientes con neutropenia18. Interferencia con medicamentos Se pueden resultados falsos negativos en pacientes que consumen cefalexina, cefalotina, nitrofurantoina, gentamicina, tetraciclinas y ácido oxálico (especialmente en tomadores de «té helado»)18. Medicamentos como imipenem, meropenem y ácido clavulánico pueden inducir resultados falsos positivos. Las bacterias, las tricomonas o los eritrocitos presentes en la orina no afectan la reacción de forma significativa18. Limitaciones de la prueba Aún con piuria al microscopio, la estearasa leucocitaria es un mal predictor de urocultivo positivo.