AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Morales Mendoza Servando Michel
1. DEFINICIÓN
  1. Es aquél que tiene lugar a partir de la semana 20.1 y la 36.6 SDG o con peso igual o mayor a 500 gr y que respira o manifiesta signos de vida
    1. PARTO INMADURO - Es la subdivisión del parto pretérmino y se refiere al que acontece entre las 20.1-27 SDG
      1. PRETÉRMINO MODERADO 32 - 36 SDG
      2. PRETÉRMINO SEVERO < 32 SDG
      3. PRETÉRMINO EXTREMO < 28 SDG
EPIDEMIOLOGÍA
1. Contribuye hasta en el 70% de la mortalidad perinatal a nivel mundial y produce una elevada morbilidad neonatal
ETIOPATOGENIA
1. Es de etiología multifactorial
  1. ESTRÉS PSICOSOCIAL MATERNO
    1. Estrés fetal
      1. Corticotrofina
        Estimula las células del amnios, corion y decidua
        Aumento de producción de prostaglandinas
        Producción de contracciones uterinas y maduran el cérvi
        Estimulan el factor liberador de la hormona corticotrófica de la placenta, membranas ovulares y decidua
        Círculo de retroalimentación positiva
        Parto prematuro
      2. Libera cortisol materno y fetal y dehidroepiandosterona
        En la placenta se convierten en estrógenos
        Aumentan las proteínas del miometrio
        Activan los receptores para la oxitocina
        Se produce el parto pretérmino
    2. Reducción del flujo uteroplacentario
      1. Activa prematuramente el mecanismo fetal del eje hipotálamo - hipófisis - suprarrenal
  2. INFECCIONES ASCENDENTES DEL TRACTO GENITOURINARIO
    1. Activación de interleucinas
      1. Estimulan la síntesis de prostaglandinas en la decidua y las membranas ovulares
  3. HEMORRAGIA EN LA DECIDUA UTERINA
    1. A causa de microdesprendimientos de la placenta
    2. Desprendimientos mayores de placenta
      1. Clínicamente presentan pequeñas metrorragias durante el 1° y 2° trimestre del embarazo
    3. Activan localmente una serie de factores que generan trombina, destrucción de la decidua y de las membranas ovulares
      1. La trombina se une a los receptores del miometrio
        Estimula las contracciones uterinas
  4. EMBARAZO MÚLTIPLE E HIDRAMNIOS
    1. Se produce una sobredistención del útero
      1. Puede extender su capacidad de compensación
        Parto prematuro
      2. Estiramiento de las miofibrillas uterinas y sus puentes de unión (gap junctions)
        Activaría los receptores de la oxitocina y la síntesis de prostaglandinas de origen amniótico, cervical y cervical
  5. CORTO PERIODO INTERGENÉSICO
    1. El período comprendido entre la finalización del último embarazo, haya terminado en parto o aborto y el inicio del actual
    2. Mayor es la incidencia de niños de bajo peso, con exámenes neurológicos anormales al año de vida y de mortalidad perinatal
FACTORES DE RIESGO
1. NO REMOVIBLES PERO CONTROLABLES DURANTE EL EMBARAZO
  1. Cirugía genitourinaria y abdominal concomitante con el embarazo
  2. Metrorragias del 1° y 2° semestre
  3. Intervalo corto desde el último embarazo
  4. Partos de pretérmino previos al embarazo actual
  5. Malformaciones y miomas uterocervicales
  6. Embarazo múltiple
  7. Rotura prematura de las membranas
  8. Edad < 17 años o > 35 años
  9. Desnutrición materna
  10. Bajo peso previo materno
  11. Pobreza y desventajas sociales
2. POTENCIALMENTE REMOVIBLES DURANTE EL EMBARAZO
  1. Inducción del parto o cesárea anticipada
  2. Hidramnios
  3. Incompetencia itsmicocervical y acortamiento del cuello uterino
  4. Estrés psicosocial
  5. Trabajo con esfuerzo físico o en posición prolongada de pie
  6. Insuficiente ganancia de peso materno
  7. Vaginosis (Gardnerella vaginalis y Mycoplasma hominis) e infecciones por Chlamydia trachomatis y estreptococo grupo B
  8. Infección ovular - fetal
  9. Bacteriuria asintomática
PREVENCIÓN PRIMARIA
1. PRESENCIA DE UN PARTO PRETÉRMINO
  1. Buscar intencionadamente la presencia de infecciones con un urocultivo y cultivo de secreción vaginal
  2. Corroborar con USG la edad gestacional
DIAGNÓSTICO
1. CUADRO CLÍNICO
  1. Los signos y síntomas no son específicos y la EF del cérvix es inexacta para el Dx temprano
    1. El tacto vaginal tiene una reproducibilidad limitada entre los examinadores, especialmente cuando los cambios no son pronunciados
      1. No hacer examen físico de cérvix de manera rutinaria para evaluar el riesgo de las pacientes de presentar parto pretérmino
        Presencia de amenaza de parto pretérmino
        Contracciones uterinas clínicamente documentadas (1/10 min, 4/20 min o 6/60 min o más)
        Dilatación cervical igual o > a 2 cm
        Borramiento cervical igual o > de 80%
2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
  1. USG
    1. Evaluar la longitud cervical
      1. Realizar vía abdominal, a la semana 20.1 - 34 de gestación
  2. Prueba de fibronectina
    1. Entre las semanas 24 - 34 de gestación
  3. Amnioscentesis
    1. Evaluar la madures pulmonar fetal e infección intraamniótica
TRATAMIENTO
1. FARMACOLÓGICO
  1. No está definido un tocolítico de 1° elección
  2. Los antibióticos no parecen prolongar la gestación
    1. Sólo usarse para la profilaxis del estreptococo del grupo B en pacientes en las cuales el parto es inminente
  3. Las trogas tocolíticas pueden prolongar el embarazo de 2 - 7 días
    1. Permiten la administración de esteroides para mejorar la madures pulmonar fetal y considerar la referencia de la madre
  4. Terbutalina 0.25 mg subcutánea cada 20 min a 3 h
    1. Controlando a intervalos regulares la TA, la FC en la madre en conjunto con control estricto de líquidos
  5. Indometacina 100 mg rectal de dosis inicial con 25 - 50 mg VO o VR cada 4 - 6 h por un máximo de 48 h
    1. Sólo utilizar en embarazos < de 32 SDG
      1. Usarlo si la paciente presenta enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes o hipertensión con 32 semanas o menos
  6. ESTERODIES
    1. Dexametasona y Betametasona 2 dosis de 12 mg IM cada 12 - 24 h
      1. En pacientes con 24 - 34 SDG
  7. Atosiban - bolo inicial: 6.7 mg
    1. Seguido de 300 mcg por min por 3 h
      1. Luego 100 mcg por min a completar 48 h
2. NO FARMACOLÓGICO
  1. Reposo en cama y la hidratación no parecen mejorar la incidencia de parto pretérmino
  2. El internamiento prenatal para guardar reposo no es efectivo para disminuir el parto pretérmino y la morbilidad perinatal
    1. Individualizar para cada caso
  3. El reposo absoluto puede presentar efectos adversos en las mujeres
    1. Evitarse en la medida de lo posible
3. CRITERIOS DE REFERENCIA
  1. Referir a embarazos con fetos potencialmente viables (27-32 SDG) en caso de que la unidad de referencia no cuente con UCIN
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
1. La determinación de la edad gestacional en que se presenta el parto pretérmino marcará el pronóstico de sobrevida y complicaciones a larto plazo del neonato
2. Los pacientes con pruebas diagnósticas positivas
  1. Longitud cervical < o = de 25 mm
    1. Repetir cada 14 días hasta alcanzar la 34 SDG
  2. Fibronectina fetal positiva
    1. Repetir cada 14 días hasta reportarse negativa y/o alcanzar la 34 SDG
  3. Solicitarán a los 14 días de la primera evaluación para nuevo control de una o ambas pruebas

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