TROPICALES: dengue, zika, malaria, chikungunya

DENGUE
1. Vector: aedes aegypti
  1. Incubacion: 3 a 13 días.
2. 4 serotipos
  1. DENV1, DENV2, DENV3, DENV4
  2. No desencadenan inmunidad cruzada, por lo que una persona puede desarrollar la enfermedad hasta 4 veces.
3. Etapas clinicas
  1. Dias
    1. Temp
      1. Manifestaciones
        Lab
        Ac
        Fases
  2. Critica
    1. Generalmente entre el 4-6 día. - Coincide con la extravasación del plasma, se presenta con choque , hipotensión , frialdad , taquicardia. - El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas alcanzan su valor más bajo
4. Fisiopatologia
  1. 1. Desregulación de la respuesta inmune que es transitoria
  2. 2. vasculopatia inicialmente funcional , lisis de células endoteliales y mononucleares.
  3. 3. Extravasacion de líquido y proteínas ( tercer espacio).
5. Diagnostico
  1. ++ IgM dengue : se eleva después del 5 día y hasta dos o tres meses después.
  2. ++RT PCR puede ser utilizada en los primeros 7 días para dx pero es costosa.
  3. ++ NS ( proteína no estructural) : puede ser identificada desde el inicio de los síntoma hasta el día 9 luego de su aparición.
6. Abordaje dx responder
  1. ¿En qué fase del dengue se encuentra? (febril/crítica/recuperación) ▪ ¿Tiene signos de alarma? ▪ ¿Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación? ¿Está en choque? ▪ ¿Tiene enfermedad o condición asociadas o riesgo social? ▪ ¿Requiere hospitalización?
    1. CASOS y Clasificacion de la Gravedad
      1. Probable con signos de alarma
        >> Dolor abdominal persistente >>Vomito persistente >>Plaquetas < 100.000, aumento del HTO > 20%. >> Sangrado por mucosas >> Oliguria. >> Hepatomegalia dolorosa > 2 cm.
        hospital o unidades de dengue
        Requiere de LEV
        ▪ Vigilar signos de alarma. ▪ Valoración binomio madre/hijo en gestantes. ▪ Estabilizar y manejar comorbilidades. ▪ Curva febril. ▪ Estimular líquidos VOl. ▪ Si el paciente no bebe, bebe poco, o DHT, iniciar LEV (según la fórmula de Holliday y Seagar), con lactato de Ringer o SSN 0,9% (2-4ml/kg/h.). ▪ Balance de líquidos. ▪ reiniciar VO tan pronto sea posible
        Adulto >
        (Hartman o SSN 0.9%) 5 ml/kg en 1 h
        Mejoria?
        NO
        2da y 3ra carga de 5ml/k en 1h
        SI
        Disminuir a 4ml/kg x 2-4h
        Disminuir 3ml/kg 2-4h
        Disminuir 2ml/kg 2/4 h
        Monitoreo c/H del paciente
        No adulto >
        Hartman o ssn 0.9%) 10ml/kg en 1 h
        Reevaluar mejoria
        SI
        disminuir a 5 a 7 ml/kg/h por 2 a 4 H reevaluacion C/H
        Mejoria: continuar a 3-5 ml/kg/h 2 a 4 H reevaluar C/H
        Mejoria: continuar a a 2 a 4 ml/kg/h 24 a 48 H reevaluar C/H
        NO
        2da carga 10ml/kg en 1 h
        sin mejoria: 3ra carga 10ml/kg en 1 h
        Sin mejoria: clacificar como dengue grave grupo C
        MEJORIA: Desaparición progresiva de los signos de alarma • Remisión progresiva de la sintomatología general • Signos vitales estables • Diuresis normal o aumentada • Disminución del hematocrito a menos del valor base en un paciente estable • Buena tolerancia a la vía oral • Recuperación del apetito
        Criterios de hospitalizacion
        Dengue con signos de alarma • Dengue grave • Intolerancia a la vía oral • Dificultad respiratoria • Acortamiento de la presión de pulso • Prolongación de llenado capilar (mayor de 2 segundos) • Hipotensión arterial • Insuficiencia renal aguda • Embarazo • Coagulopatía ..... tambien considerar comorbilidades, los extremos de la vida y condiciones sociales y/o ambientales
        En dias previos a la caida de la fiebre o en horas siguientes a la caida de la fiebre
      2. Caso probable grave
        ** Cualquiera de las siguientes: 1.Sindrome de choque por dengue o SDR. 2. Hemorragia grave con compromiso hemodinamico. 3. Daño orgánico : AST o ALT > 1000, alteración SNC u otro compromiso orgánico.
        UCI y tto urgente
        ABC y SV cada 5 a 30 min + O2
        Coomorbilidad, emb, adulto> ?
        NO
        (Hartman o SSN 0.9%) 20ml/kg en 15-30 min
        Mejoria: disminuir a 10 ml/kg/h x 1-2H
        Mejoria: disminuir a 5-7 ml/kg/h x 4-6 H
        Mejoria: disminuir a 3-5 ml/kg/h x 2-4 H
        Mejoria: disminuir 2-4 ml/kg/h x 24-48 H
        Persiste choque
        2da 20ml/kg en 15-30 min
        persiste: 3ra 20ml/kg en 15-30 min
        Persiste: choque persistente:
        ▪ Determinar fx de bomba y uso de aminas; ▪ Evaluar coomorb y estabilizar ▪ Evaluar la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta) y tratarlas; ▪ De necesitarse otros bolos de solución hidratante (cristaloide o coloide) durante las próximas 24 horas, la velocidad y el volumen de cada bolo dependerá de la respuesta clínica
        SI
        Manejo individualizado y monitoreo contiuo
      3. Caso confirmado
        Todo aquel dengue probable , dengue grave o mortalidad por dengue , confirmado por pruebas serologicas IgM o virologicas RT-PCR o aislamiento viral.
      4. Probable sin signos de alarma
        Persona que vive o ha viajado <14 días a zonas de dengue, y fiebre aguda 2 a 7 días + 2 o mas : >>náusea/vómitos >>exantema >>cefalea/dolor retroorbitario >>mialgia/artralgia >>petequias o prueba de torniquete positiva (+) >>leucopenia, con o sin cualquier signo de alarma o signo de gravedad
        niño residente o viaje <14 días zona dengue con cuadro febril agudo 2 a 7 días sin foco aparente.
        Ambulatorio: 1er nivel
        Grupo A : Toleran volúmenes adecuados de líquidos por vía oral Orinan al menos una vez cada 6 horas Sin enfermedades ni condiciones asociadas, ni riesgo social: HOGAR
        Grupo B1:coomorbilidades ▪ Embarazo ▪ ≤ 1 año ▪ ≥ 65 años ▪ Obesidad mórbida ▪ HTA ▪ DM ▪ Asma ▪ Daño renal ▪ Enf hemolíticas ▪ Hepatopatía crónica ▪ EAP o gastritis ▪ Tto con anticoagulantes ▪ Presentan riesgo social: ▪ vive solo o lejos de atención médica ▪ No tiene transporte ▪ Vive en pobreza extrema
        Hospital o Unidades de dengue para obs
        GENERALES: ▪ Reposo absoluto en cama. ▪ Dieta normal + Abundantes líquidos orales (sales de rehidratación oral). ▪ Educar signos de alarma ▪ Lienzos de agua tibia en la frente.
        Monitoreo cada 24 a 48 H y hasta 48 H de caida de la fiebre
        Aparecen signos de alarma
        No signos de alarma: criterios de alta
        Clinicos
        • SIN fiebre x 48 h sin antipiréticos • Mejoría del estado clínico, hemodinámico normal, diuresis normal o aumentada, sin disnea y sangrado
        Paraclinicos
        Tendencia aumento plaquetas • Hcto estable, sin LEV
        MED: ▪ Niños: acetaminofén V.O 10mg/kg cada 6 h. ▪ Adultos: acetaminofén V.O 500 mg cada 6 h. Dosis máxima diaria 4 g. o ▪ Niños: metamizol V.O 10/kg cada 6 h. ▪ Adultos: metamizol V.O 500 mg cada 6 h.
      5. TRATAMIENTO
        Requieren monitoreo estricto e intervención médica inmediata
        CI AINES al igual que la admon de med IM
ZIKA
1. Transmision
  1. mosquitos del género Aedes. - Transmisión sexual??? 3 casos descritos. - Potencial transmisión por transfusión sanguínea. - Transmisión viral transplacentaria y perinatal : microcefalia y otras malformaciones congénitas.
  2. Incubacion
    1. 3- 12 días.
2. Caso probable
  1. +++Aparición de rash maculo-papular + 2 o más de los siguientes : conjuntivitis no purulenta. - Fiebre - Artralgias , mialgias. - Edema periarticular.
    1. Estar atento a Guillan Barre
      1. aparición de síntomas neurologicos , que comienzan usualmente 6 días después del inicio del cuadro. Cuando aparecen los síntomas del G.B, ya no hay síntomas vírales
3. Diagnostico
  1. Confirmado por RT-PCR en suero o saliva , o presencia de IgM en suero.
    1. OJO — la incidencia de falsos positivos es común por reacción cruzada con otros flavivirus.
  2. Seguimiento en EMB
    1. Realización Eco c/4 sem: evaluar la presencia de microcefalia y/o calcificaciones intracerebrales
4. TTO
  1. Control sintomático con hidratación , analgesia y antipireticos. *NO existe terapia anti viral. *Evitar AINES porque se puede confundir con infecciones como dengue, pero no están contraindicados.
CHIKUNGUNYA
1. Vectores
  1. Aedes aegypti y Aedes albopictus.
  2. Incubacion
    1. 1-12 días.
2. Clinica
  1. Artralgias: severas e incapacitantes. - Afectan > 1 articulación, simétricas. - Las más fr: dedos,muñecas, codos, rodillas ,tobillos. - pueden permanecer por meses o años.
    1. Puede ser gatillante para dllo de enf autoinmunes como AR
3. Diagnostico
  1. RT- PCR - IgM e IgG chikungunya ** En Colombia no se cuenta con prueba de IgM específica.
4. TTO
  1. Sx con acetaminofen. - NO se CI los AINES , usar idealmente luego del 7mo día de enf
MALARIA
1. Enf parasitaria tropical
  1. Distribucion 91 paises mundial
  2. Vector: Mosquito Anopheles
  3. 120 especies de Plasmodium
    1. La malaria producida por 5 especies de inf humana
      1. P. vivax
        Hipnozoitos
      2. P. ovale
      3. P. malarie
      4. P knowlesi
      5. P falciparum
        >R x capacidad de infeccion a GR de todas las edades,quedar atrapado en la microcirculacion y resistencia a antimalaricos
        Unico capaz de generar secuestro de GR con el parasito maduro en vaso de peque calibre evitando eliminacion por el bazo: lesion endotelial y obstruccion microvasc
        Efecto rosetas: GR no inf se adhieren a los Inf empeorando la obstruccion
        Pulmon: falla resp
        Cerebro: coma
2. Epidemiologia
  1. 445.000 muertes
  2. P falciparum y vivax son las + fr, vivax + latam, colombia vivax 70% falciparum 30%, malarie en focos valle cauca choco y cauca,ovale no en colombia
3. CICLO DE VIDA DEL PARASITO
  1. Sexual
  2. Asexual
    1. 10 a 14 dias
  3. Fase Exoeritroc
    1. Fase eritro
      1. Parasitos se adhieren e invaden eritros
        Esquizonte acumula merozoitos y se rompe para liberar mas a circulacion
        Esto causa los paroxismos
  4. Esporozoito forma Inf
    1. Migracion al hepatocito 30min evade macrofagos kupffer e inf
      1. Maduran 4 sem: incubacion
        Esquizontes tisulares
        P ovale y vivax
        Forma latente responsable de recaidas
        Merozoitos
        10 -14 dias falciparum
        2 - 3 sem vivax y ovale
        >=18 d malarie
4. MANIFESTACIONES
  1. Picos febriles periodicos a intervalos que corresponde a la duracion del ciclo eritrocitico: 48 H falciparum vivax ovale, 72 H malarie
    1. Anemia multifac: secuestro esplenico: inf agudas, hemolisis intravasc, supresion de MO y diseritropoyesis
    2. mas cefalea, escalofrio y sudoracion profusa
      1. Intermitentes 10 a 15 dias post picadura mosquiito
  2. No complicada
    1. Grave
      1. Ruptura esplenica con vivax que es + cronica
        Malaria cerebral, lesion pulm ag que 25% progresa a SDRA, IRA por necrosis tubular ag y acidosis tipica/
      2. CRITERIOS
        Clinicos
        Postracion, alt conciencia, SDRA, dos convulsiones o + en 24 H, choque <70 adulto <50 niños, disnea edema pulm, sangrado anormal, ictericia, hbnuria
        Lab
        Ac metb HCO3<15, hipoglicemia <40, anemia severa <5 hcto<15%, IRA Cr >3, hiperparasitemia >5% eritros parasitados o > 50.000 paraditos/ul, lactato>5
    2. Mialgias, dolor abd, nauseas, vomito, tos, diarrea
      1. Palidez, hepesplenomegalia
        Trombocitopenia
  3. DIAGNOSTICO
    1. Todo pte con sx y viaje a zona endemica <3meses
      1. Gota gruesa S: 80-95% E: 100%
        Densidad de GR inf es la severidad, control al inicio inf y durante el tto
        Hiperparasitemia asociada a anemia severa, coagulopatia, hipoglicemia, malaria cerebral, falla renal
        Negativa: continua la sospecha se continua gota gruesa cada 12 a 24 H hasta descartar dx
      2. ESP
    2. Pruebas dx rapido: RDTs deteccion Ag especificos P falciparum
5. TRATAMIETO
  1. GRAVE
    1. Artesunato IV sin demora: 2,4mg/kg/dosis a las 0, 12, 24 horas, luego cada 24 horas
      1. A la tolerancia de la VO
        Artemeter/lumefantrina 1,5/9mg/kg C/12 H x 3 dias
    2. alternativas:
      1. Quinina carga 20mg/kg x 4H al ingreso, luego 10mg/kg para 2 H cada 8 H
        Causa hipoglicemia y es una complicacion seria en la malaria, monitoreo c/4-6H en inconcientes y todos con DAD continuo
      2. Artemeter IM 3,2mg/kg inicial luego 1,6mg/kg C/24H
    3. Monitoreo parasiteemia C 6-12H para confirmar depuracion completa usual/ 72 H
  2. Hipovol y acidosis
    1. Reposiccion cuidadosa lev para evitar edema pulm
    2. Anemia grave
      1. Correccion urg ojo el estado circulatorio
      2. Convulsiones
        BZD, recurrentes anticonvulsivantes de larga accion ojo fx resp
        FX renal
        Eval diaria e iniciar reemplazo renal temprano
        Cerebbral
        PL, AB de amplio expectro hasta resultados o mejoria clinica
        Asociacion a Inf
        Salmonella mas fr
  3. NO COMPLICADA
    1. Falciparum
      1. Artemeter/lumefantrina
        1,4 a 4/ 10 a 16mg/kg C/12H x 3 dias, con alimentos
    2. Vivax, Ovale
      1. Cloroquina 10mg base/kg a las 0 y 24 H, seguido 5mg base/kg a las 48 H + Primaquina 0,25mg/kg/dia x 14 dias dosis Max 15mg/dia
        Recaidas
        Dosis de cloroquina inadecuada
        Repetir cloroquina y seguimiento 3, 7, 14, 21, 28 dia
        Dosis cloroquina adecuada
        Artemeter/lumefantrine y repetir primaquina 0,25mg/kg/dia x 14 dias
        60% no tto o parcial/ entre 8-10 sem
        En zona endemica es imposible diferenciar de una reinf por lo cual se inicia coroquina completo y repite primaquina
    3. Mixtas: falciparum + vivax 1% casos
      1. Artemeter/lumefaantrine + primaquina x 14 dias
    4. Control parasitologico dia 3 y 7 o antes si hay fiebre
  4. Mejoria clinica inmediata con el tto:
    1. Disminucion parasitemia 4to dia de tto
    2. Si hay fiebre >3 dias alerta a falla de tto
      1. 7 dias postto con parasitos con o sin fiebre: FALLA TTO o cualquiera de las siguientes x falciparum:
        1. Persistencia de parasitos dia 2 > al dia 0 (dia inicio tto) 2. parasitos el dia 3 >=25% del dia 0 3. persistencia de fiebre dia 3 con parasitemia
  5. PREVENCION
    1. EMB: TTO preventivo intermitente admon sulfadoxina/pirimetamina todas las CPN desde el 2do trimestre con intervalo min de un mes
    2. Niños: sulfadoxina/pirimetamina con cada vacunacion rutinaria
    3. Viajeros: atovacuona/proguanil o doxiciclina
    4. VIH: con profilaxis TMP/SMX ya estan protegidos contra malaria

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