Aproximaciones conductuales y cognitivas

Annotations:

• Todas las formas de terapia conductual están enfocadas en una larga extensión de experiencias de aprendizaje diseñadas para cambiar las conductas desadaptadas de los pacientes.

1. Fundamentos Historicos

   Annotations:

   • Todas las aproximaciones conductuales tempranas, fueron unidas en dos convicciones : Primero que es innecesario hablar de la existencia de fuerzas y procesos inconscientes y, segundo, la terapia es probablemente mas efectiva sis e enfoca en los comportamientos desadaptados discretos en vez de en las categorías diagnosticas psiquiátricas mas difusas.
   1. Eysenck

      Annotations:

      • Desafía  la efectividad de la la psicoterapia tradicional  (Psicodinámica). Incita a los psicólogos clínicos a desarrolalar nuevas formas de tratamiento ( Dandole un foco emergente al Conductismo en América).
      1. Acuña el termino "Terapia Conductual"
   2. Wolpe
      1. Inhibición Recíproca

         Annotations:

         • Si una respuesta antagonista a la ansiedad ocurre en presencia de los estímulos evocadores de ansiedad de modo que produzca una completa o parcial supresión de esta respuesta, el vínculo entre esos estímulos y la respuesta de ansiedad será debilitado”. Wolpe sugirió que existe una amplia variedad de respuestas antagónicas, incluyendo la relajación muscular, conductas asertivas y comportamiento sexual; de hecho, cualquier respuesta o comportamiento que es incompatible con la ansiedad es un posible candidato para esta categoría de respuesta En terminos simples : significa que no podemos estar ansiosos y relajados al mismo tiempo, que estos estados se excluyen mutuamente. Supongamos, no podemos experimentar al mismo tiempo los componentes fisiológicos de la ansiedad  y los componentes fisiologicos de la relajación, debido a esto son incompatibles el uno con el otro.
      2. Desensibilización Sistemática

         Annotations:

         • Desarrolló un procedimiento conductual para el tratamiento de la ansiedad y fobias que estaba basado en el principio de la inhibición recíproca
   3. Skinner
      1. Condicionamiento Operante

         Annotations:

         • Skinner cambio el foco del estudio del aprendizaje desde el condicionamiento clásico al condicionamiento operante. El C.O involucra la administración de una consecuencia a la conducta que altera la frecuencia de ocurrencia de esa conducta.
   4. Mowrer & Mowrer
      1. Prevención enuresis nocturna

         Annotations:

         • Crean un procedimiento basado en los principios del condicionamiento clásico, fue importante  en la provisión de una demostración clínica temprana de la utilidad de las aproximaciones conductuales al tratamiento.
         1. Demostración Clínica
   5. Watson

      Annotations:

      • - Creía que nacemos con tres emociones básicas : miedo, rabia y amor. - Postula que todos aprendemos diferentes asociación estímulo respuesta durante el condicionamiento. - Queria poder aplicar los principios del aprendizaje  y el condicionamiento al cambio de los comportamientos problematicos o desadaptados.
      1. Emociones pueden ser aprendidas
      2. "Neurosis Experimental

         Annotations:

         • Adquisición de ansiedad en respuesta a un estímulo que no presenta una amenaza real al individuo.
   6. Jones
      1. Extinción

         Annotations:

         • Demostró que el miedo infantil puede ser reducido mediante procedimientos de condicionamiento.
         1. Emociones pueden ser cambiadas
            1. Mediante condicionamiento asociativo
   7. Pavlov
      1. Condicionamiento Clasico
2. Principios

   Annotations:

   • 1) Todo el comportamiento, normal y anormal, es adquirido. 2) No es necesario inferir una causa que sirva de base para las conductas desadaptadas. 3) El foco del tratamiento no debiera estar en los resultados históricos sino más bien en aquellos factores que están mantenido constantemente la conducta.  4) La mayoría del comportamiento anormal puede ser modificado por medio de la aplicación de los principios de aprendizaje  (la conducta desadaptada puede ser desaprendida y reemplzada por otra nueva). 5) Los métodos de tratamiento son precisamente especificados,  replicables y hechos a la medida de las necesidades;  el progreso del tratamiento se señala continuamente y los resultados del tratamiento son evaluados objetivamente. 
   1. Enfoque

      Annotations:

      • La terapia conductual se enfoca en las conductas manifiestas en  lugar de los conflictos subyacentes y motivaciones, y en segundo lugar, la evaluación científica de la efectividad de cada programa de tratamiento.
3. Objetivos

   Annotations:

   • Objetivo general : Reducir  o eliminar las conductas problematicas e incrementar la frecuencia de conductas más adaptativas. Énfasis en la conducta manifiesta, en vez de conflictos intrapsíquicos vagamente definidos. Los terapeutas conductuales trabajan de manera activa y en colaboración con sus pacientes en la planificación de los objetivos  de la terapia  y en la ejecución  de los procedimientos diseñados para alcanzar estos objetivos. Las conductas desadaptadas son consecuencia, tanto de antecedentes especificos como consecuencias del medio ambiente natural , por lo tanto muchos de los trabajos  importantes  en terapia conductual están hechos fuera de la oficina del terapeuta. 
4. Entrenamiento y supervisión

   Annotations:

   • Los terapeutas conductuales , no requieren  someterse a terapia ellos mismos . Deben tener un acabado entendimiento de la mayoría de las teorías del aprendizaje. -  Los terapeutas conductuales  quienes están siendo supervisados son frecuentemente observados por sus supervisores como ellos conducen la terapia y son registrados en escalas que señalan sus habilidades y sus progresos como terapeutas conductuales.
5. Importancia de la evaluación en la Terapia Conductual

   Annotations:

   • El lazo entre la evaluación y la terapia es fuerte. No se puede comenzar una terapia conductual sin primero llevar a cabo una evaluación comprensiva de la conducta, o un análisis funcional de las dificultades de los pacientes. Mueser y Liberman (1995)  esquematizan una aproximación conductual a la evaluación y terapia que describe la interdependencia entre ambas.  Notan la importancia de identificar la conducta o conductas problema del modo más objetivo y preciso posible usando una variedad de procedimientos de evaluación.
6. Metodos
   1. Aplicaciones a problemas específicos.
      1. Procedimientos de Reducción del Miedo

         Annotations:

         • El miedo y las fobias están entre las formas más comunes de estrés psicológico. El miedo puede ser aprendido por medio de la experiencia es decir, por medio de condicionamiento clásico. Además el miedo puede ser aprendendido indirectamente a través de la observación. La mayoría de las aproximaciones conductuales a la reducción del miedo involucran algún tipo de exposición del paciente frente al estímulo que causa miedo. Algunas veces esta exposición es hecha usando la imaginación del paciente, otras veces la exposición es actual o en vivo.
         1. Desensibilización Sistemática

            Annotations:

            • ( Esta basado el principio de Inhibición recíproca) Es uno de los procedimientos más ampliamente estudiados y comúnmente aplicados en los procedimientos conductuales para la reducción del miedo y las fobias.  Esta es generalmente utilizada cuando el paciente tiene habildiades que puede ocupar en condcutas más adaptativas o apropiadas, pero en vez de eso evita los estímulos o situaciones que producen miedo. Tipicamente esta evitación toma la forma de una fobia. - Diversos estudios han corroborado la D.S - Berman et al. concluyeron que las terapias que combinan los procedimientos cognitivos y los de desensibilización no son más efectivas que uno de los tratamientos por sí solo. - Kazdin & Wilcoxon concluyeron que ninguno de los tres principales pasos de este tratamiento son necesarios. - Algunos pasientes quieres responden favorablemente a la D.S , en poco tiempo despliegan nuevamente la conducta de evitación de estímulos que provocaban el miedo original (Recuperación espontanea) - Actualmente los investigadores han comenzado a examinar la eficacia de la simple exposición de los individuos a los objetos o situaciones que producen miedo.
            1. Evitación
               1. Fobia

                  Annotations:

                  • Miedo a una situación u objeto que es desproporcionado frente al peligro real.
            2. Reducción de ansiedad
            3. Inhibición recíproca

               Annotations:

               • En terminos simples : significa que no podemos estar ansiosos y relajadas al mismo tiempo, que estos estados se excluyen mutuamente.
            4. Pasos

               Annotations:

               • Existen tres pasos distintos en la desensibilización sitemática. Primero, ya que el paciente no puede estar ansioso cuando esta relajado, el paciente es entrenado en una o más técnicas de relajación específicas. El procedimiento de relajación más frecuente es la técnica de relajación muscular. Tambien se aplica la relajacion autogénica , en la cual se utiliza imaginería para relajarse o la hipnosis, la retroalimentación biológica (biofeedback) y la meditación,Segundo , involucra una jerarquización de la ansiedad. Una jerarquía ansiosa es una lista de escenas o situaciones relatadas que varian en el monto de ansiedad que elicitan cuando el paciente la imagina o visualiza. Se contruye una lista  de escenas relatadas de objetos o situaciones fóbicas o aversivas  indicando que tan ansiosa o ansioso se siente cuando imagina o visualiza la escena.  El paso final , es realmente el núcleo de este procedimiento : los pareamientos sucesivos de la relajación con cada uno de los estímulos en la jerarquía de ansiedad del paciente.  El paciente comienza la sesión cuando esta relajado , luego se comienza con los estímulos del rango más bajo en la jerarquía. Si el paciente comienz aa sentirse ansioso , el teraputa le dice que deje de imaginar la escena y  que recupere el estado de relajación . Luego en caso de que el paciente este relajado nuevamente se repite la escena y si logra permanecer relajada el terapeuta repite el procedimiento con los estimulos que  siguen en la jerarquía. Este procedimiento es repetido hasta que el paciente puede permanecer relajado mientras visualiza la escena que induce mayor ansiedad en la jerarquía.
               1. Tecnicas de relajación
                  1. Relajación Muscular
                  2. Relajación autogénica
               2. Jerarquización de la ansiedad
               3. Pareamiento de la relajación y la jerarquía
            5. Desensibilización en vivo

               Annotations:

               • El paciente es expuesto realmente a los estimulos que inducen la ansiedad
            6. Recuperación espontanea
               1. Contexto

                  Annotations:

                  • La respuesta de ansiedad original puede ser recuperada de forma relativamente facil cuando el contexto original es presentado nuevamente.
         2. Tratamiento de Exposición

            Annotations:

            • Tienen su origen en los modelos animales de psicopatología. Sirven para los tratamientos del miedo y las fobias.
            1. Terapia Implosiva o indundación

               Annotations:

               •  Intenta extinguir la respuesta de miedo mediante la exposición a las situaciones que elicitan miedo en individuos ansiosos y forzándolos a permanecer en aquellas situaciones hasta que su estado de activación (arousal) es reducido o eliminado. Esta aproximación al miedo difiere de los procedimientos de la desensibilización. En la D.S o desensibilización en vivo el individuo es enseñado a reljarse y es expuesto lenta y gradualmente a situaciones que elicitan e incrementan el nivel de ansiedad; al individio nunca se le permite más que un bajo nivel de aniedad antes de retirar la situación. En contraste la T.I comienza en el tope de la jerarquía de ansiedad. No se le enseñan metodos de relajación al individuo; el o ella inmediatamente son ya sea expuestos o instruidos a imaginarse a sí mismos en la situación que más les produce ansiedad ( El objetivo es elicitar los mayores niveles de ansiedad). En la T.I , los individuos aprenden que no existen consecuencias aversivas a largo plazo aproximándose al objeto que produce miedo o permaneciendo en la situación que produce ansiedad. La T.I implosiva inicialmente causa más estrés entre los paciente que la D.S. Según la evidencia existente, la exposición gradual puede ser más efectiva que la exposición intensiva.
               1. Tope de la jerararquia de ansiedad

                  Annotations:

                  • Esta aproximación al
               2. Prevención de respuesta

                  Annotations:

                  • Es una variante de la T.I , ha sido usada exitosamente en el tratamiento de los desórdenes obsesivo-compulsivos. En la prevencion de respuesta , los pacientes son expuestos al estímulo que elicita sus pensamientos obsesivos pero se previe que realicen las conductas obsesivas que utilizan  para reducir la ansiedad asociada con el estímulo. Foa & Goldstein demostraron que la combinación de exposición y prevención de respuesta es más efectiva que si se utiliza cada componente solo. Esta técnica ha sido además aplicada en pacientes que sufren de bulimia nerviosa, pero  G.T Wilson ha demostrado que la terapia cognitivo conductal es el tratamiento más efectivo para la bulimia y que la prevención de respuesta no mejora la efectividad de esta terapia.
                  1. Desordenes obsesivo-compulsivo
                  2. Bulimia nerviosa
      2. Dificultades en el Funcionamiento Social
         1. Habilidades Sociales y Tratamiento en Asertividad

            Annotations:

            • Los terapeutas conductuales han usado el entrenamiento en habilidades sociales para tratar desordenes que se caracterizan por dificultades en el funcionamiento social o interpersonal.  Existe una consistente asociación entre el funcionamiento social problemático y la psicopatología, más típicamente, depresion y ansiedad pero además fobia social y esquizofrenia. Los individuos que sufren estos desordenes reportan tener menos amigos cercanos y, en geral, redes sociales más pequeñas . Muchos investigadores han interpretado estos descubrimientos indicando que las personas con estas particulares formas de psicopatología tienen habilidades sociales deficientes. Los teroricos y terapeutas conductuales han identificado un número de componentes verbales y no verbales de las habilidades sociales.  Ayudando al paciente para que llegue a ser más hábil o asertivo socialmente, usan un numero de procedimientos. Los programas más efectos : 1) Evaluación de las conductas activas 2) Seleccion de conductas sociales especificas para modificar 3) Instrucción o entrenamiento de las conductas apropiadas y juego de roles. 4) Retroalimentación y reforzamiento positivo. 5) Asiganación de tareas para el hogar. - El incremento del nivel de habilidades sociales con el tiempo podría causar una reducción en los niveles de ansiedad y depresión del paciente en situaciones sociales.  - Esta aproximación al tratamiento de las habilidades sociales deficitarias y el incremento de la asertividad, ha sido usada exitosamente en los tratamientos de la timidez, aislamiento social, esquizofrenia y fobia social, además reduciendo las explosiones de rabia y violencia en pacientes psiquiátricos. Y en conjuncion con otros procedimientos el entrenamiento de habilidades sociales ha sido usadao para tratar conflictos maritales, depresion y abuso y dependencia al alcohol.  Emmelkamp , concluyo que el mejoramiento en el funcionamiento obtenido por medio del entrenamiento de habilidades sociales es comparable a aquellos conseguidos a tra´ves de la D.S y exposición en vivo.
         2. Manejo de contingencias

            Annotations:

            • " Clase de procedimiento basados en los principios del condicionamiento operante que cambia las conductas controlando sus consecuencias".
         3. Moldeamiento

            Annotations:

            • Es el concepto de que fortalecer una conducta por medio de reforzamiento requiere que la conducta sea omitida y luego sea reforzada.  Es utilizado para desarrollar una conducta final por medio del reforzamiento de aproximaciones sucesivas, o pasos graduales, hacia la conducta objetivo. 
         4. Contrato de contingencias

            Annotations:

            • Implica la contrucción y la firma de un acuerdo formal que describa exactamente cuales son las conductas esperadas de cada participante y que se precisen las consecuencias de las conductas
            1. Programa de entrenamiento parental para el tratamiento del desorden oposicionista desafiante

               Annotations:

               • Una de las intervenciones mas ampliamente usadas basada en los principios del C.O y del contrato de contigencias, el cual se caracteriza por desobediencia y conducta agresiva en los niños. Se ha demostrado que el entrenamiento parental es superior al no tratamiento y a otras terapias para niños no conductuales en la disminución de la desobediencia y la conducta oposicionista y en incrementar conductas sociales positivas.
         5. Programas de economía de fichas

            Annotations:

            • Los programas de economía de fichas representan aplicaciones de principios de manejo de contigencias en grupos de personas en vez de individuos. La gente es recompensada con fichas cotnigenten a su desempeño o conductas. Estos programas han sido más comunmente desarrollados y usados con poblaciones institucionalizadas. Estan tienen el fin de aumentar las conductas sociales deseables.  Las conductas que han sido aprendidas y reforzadas en un sistema de economia de fichas pueden generalizarse fuera del ambiente especifico donde fueron aprendidas.
      3. Reduciendo las conductas no Deseadas
         1. Condicionamiento Aversivo

            Annotations:

            • Su objetivo es reducir la ocurrencia de conductas no deseadas ( beber excesivamente, fumar o comer), pareandolas con estímulos nocivos. Así, una conducta que inicialmente fue asociada con el placer o la recompensa, como fumar, se condiciona nuevamente asociandola por el contrario con emociones y sentimientos negativos tales como la ansiedad o las nauseas. En consecuencia, el condicionamiento aversivo es usado solo cuando la mayoría de los procedimientos positivos han fracasado en reducir o eliminar la conducta problematica. El condicionamiento aversivo es utilizado con mayor frecuencia para eliminar conductas adictivas o destructivas. Se ha demostrado que el shock electrico aversivo administrado contingente ala conducta autodestructiva, es exitoso en reducir este tipo de conductas.

1. Fundamentos Historicos

   Annotations:

   • Los trabajos de Bandura en aprendizaje observacional representaron el mayor paso en la integración de los procesos cognitivos y simbolicos en la terapia conductual. Bandura argumento que todo el aprendizaje que puede ocurrir por medio de la experiencia directa puede tambien ocurrir vicariamente por medio de la observación de las conductas de otros y sus consecuencias. Sugiriendo que el cambio conductual puede estar mediado por las cogniciones, Bandura desarrolló una de las primeras formas de terapia cognitivo-condutal.
   1. Bandura
      1. Modelamiento o aprendizaje observacional

         Annotations:

         • Uso terapeutico del modelamiento, para tratar miedos y fobias como tambien para enseñar habilidades y conductas positivas. Bandura observo que el modelamiento puede ser usado no solo para enseñar a los individuos conductas adaptativas que no existian en su repertorio previo sino que además puede ser usado para facilitar o inhibir  la expresión de conductas para las cuales ya están capacitados. El modelamiento permite que las conductas más complejas sean aprendidas con relativa rapidez mediante la  observación. Bandura ha encontrado que las conductas que son recompensadas tienen más probabilidad de ser modeladas que aquellas conductas que son castigadas o que no son seguidas por una consecuencia. Ha sido usado tambien para tratar la fobia social o la timidez, el desorden obsesivo-compulsivo, la impulsividad, etc. Los efectos positivos del modelamiento son convenientes para aumentar la autoeficacia.  La autoeficacia se refiere a las creencias en las propias capacidades de organizar y ejecutar los cursos de acción requeridos para producir logros dados.  El modelamiento promueve un sentido de maestria o competencia en los individuos. El progreso conductual puede ser precedido directamente por los cambios en los niveles de autoeficacia.
         1. Modelamiento participante

            Annotations:

            • Esencialmente teniendo un modelo real que guie al participante en la emisión de la conducta deseada