Historia Clínica e Informe Clínico es: “Llegar al conocimiento completo de la personalidad del niño, el medio en el que se desenvuelve, su problemática y comprender cuál es la dinámica de fuerzas que interactúan sobre él. Para ello se debe, posibilitar la expresión de los conflictos, emociones, sentimientos y experiencias: aquello que, es desconocido o reprimido, lo que lo ha llevado a su situación actual” (Reca, Telma, 1904-1979, pg 437)
Leo Kanner - Child Guidance Clinics,
University Johns Hopkins
Historia clínica: instrumento de
trabajo, orientadora
Tres enfoques
1) Problema y estado actual del niño:
Enfermedad actual, motivo de consulta,
antecedentes familiares, niñez de los
padres, vínculos intrafamiliares.
2) Historia personal: Etapas del desarrollo,
alimentación, lenguaje, juego y
enfermedades, desempeño cotidiano.
3). Historia continua: consideración íntima y
de vida de relación durante el tratamiento -
la psicoterapia
Telma Reca Consultorio de Higiene Mental Infantil
(hasta 1941 - 1960). Buenos Aires, Argentina. -
La historia clinica concebida como;
Un instrumento en sí mismo
Guía de la clínica
Función orientadora
Central para el tratamiento
El equipo que conforma la historia clinica
Psicólogo
psiquiatra
médico o
trabajador
social
Optimiza el tiempo:
Se entrevista a la madre
y al niño por separado
en el mismo momento
Historia Clínica
Entrevista interdisciplinaria con la madre
Historia del niño
Problema, conflictos, emociones,
estado actual, motivo de consulta,
antecedentes patológicos,
desarrollo de 1ª y 2ª infancia
Rasgos de Personalidad:
Dinámica de las fuerzas
que actúan sobre el niño
- busca retomar la
evolución la armonía
funcional
Historia de la familia
Padres y hermanos) enfermedades,
patologías actuales y pasadas.
relevamientos ambientales: -
familiar, relaciones entre los
miembros - vivienda, medio en que
vive el niño
Relevamientos ambientales: -
familiar, relaciones entre los
miembros - vivienda, medio en que
vive el niño
Examen clínico- médico
Examen psíquico
Análisis del caso y factores
causales del problema
Tratamiento e indicaciones o
Evolución
Similitudes
El rol orientador y de guía
de la historia clínica como
El valor de la HC en el
trabajo con el paciente y la
familia
La entrevista inicial debe
darse en un clima ameno
Preguntas
semi-estructuradas
Considerar la angustia de
los padres
Diferencias
Reca
Focalizada en la
familia nuclear.
Entrevista
interdisciplinaria
con los padres
Importancia del análisis
de las características
físicas del niño
sin examen médico
previo, no es
atendido
Kanner
Pregunta sobre
la familia
extensa
(abuelos, tíos)
Importancia en
explorar la infancia
de los padres. (si
fueron felices)