Asma

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DEFINICIÓN	GINA: enfermedad heterogénea caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea. NAEPP: enfermedad común crónica de las vías aéreas que es compleja y se caracteriza por síntomas variables y recurrentes, obstrucción del flujo de aire, hiperrespuesta bronquial e inflamación subyacente
SÍNTOMAS CARDINALES	Tos, sibilancias, disnea y opresión torácica. No todos los pacientes con asma son atópicos.
EPIDEMIOLOGÍA	Prevalencia va en aumento Mundial 8%-18% Colombia 11%-13% Medellín 24% Enf. crónica más común en la infancia.
FISIOPATOLOGIA	Reconocimiento - Llegada al ganglio linfático - activación de LT- LTH2- Citoquinas - Degranulación de mastocitos - edema - aumento de permeabilidad vascular - contracción del mlo. liso (aumento de la rxia) CRISIS AGUDAS - En la segunda entrada del patógeno, hay una memoria inmunológica que activa los LB y la liberación de IgE la cual activa el mastocito. En este segundo momento empiezan a ser importantes la IL-4, IL-9, IL-13.
FISIOPATOLOGÍA DE LA INFLAMACIÓN CRÓNICA	Hiper reactividad de la VA- Remodeling VA (hipertrofia e hiperplasia mlo. liso-con fibrosis subepitelial, e hipersecreción mucosa que obstruye las vías aéreas de pequeño y mediano calibre.
DIAGNÓSTICO	Image: Image (binary/octet-stream)
DIAGNOSTICO Cuestionario (6)	CLÍNICO: - Episodios recurrentes de sibilancias (+1 mes). - Tos o sibilancias inducidas por ejercicio. - Tos nocturna sin virus asociado -Síntomas que ocurren o empeoran con FR. -El resfriado se va al pecho. -El resfriado dura más de 10 días sin mejorar. -Síntomas mejoran con el tratamiento.
RAYOS X	Para descartar malformaciones, de resto no se mandan rayos X excepto que se sospechen complicaciones como neumonía, atelectasias, neumotórax o neumomediastino.
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR -Indicación -En qué edad confirma dx. - Cuándo se habla de reversibilidad? - ¿Siempre la descarta?	Confirma Dx. en mayores de 5 años. Indicación: mayores de 5 años con % intermedia o baja de asma. Espirometría normal en un niño con una clínica muy sugestiva de asma, no la descarta.
PRUEBA DE HIPERREACTIVIDAD CON METACOLINA O EJERCICIO -Indicaciones	Si se mantiene la sospecha clínica después de hacer espirometria.
OSCILOMETRÍA DE PULSO	Mide la mecánica respiratoria Método para niños pequeños, no es muy usado.
OTRAS PRUEBAS	o Pruebas de hiperreactividad bronquial (con metacolina o ejercicio): sensibles, pero poco específicas, se pueden usar en pacientes con clínica sugestiva y espirometría negativa. o Pruebas cutáneas: dan muchos falsos positivos y negativos, sobretodo en < de 5 años. o Estudios de medición de la inflamación bronquial: se miden las citoquinas.
IPA: INDICE PREDICTIVO DE ASMA DE CASTRO RODRÍGUEZ Cómo se hace dx. Cuál es la S, E, VPP, VPN. A quién identifica	IPA POSITIVO: 1 mayor o 2 menores. S 16% E 97% VPP 77% VPN 95% Identifica preescolares con sibilancias frecuentes (3 por año) con un alto riesgo de padecer asma.
IPA POSITIVO	Tienen 2,6 – 3 veces mayor riesgo de sufrir asma entre los 6 – 13 años.
Niño < 3 años no presenta sibilancias frecuentes + IPA (+)	77% certeza asma en edad escolar
Niño < 3 años presenta sibilancias frecuentes + IPA (+)	95% certeza asma en edad escolar.
CRITERIOS MAYORES	Asma en algún padre (diagnóstico médico) Diagnóstico de dermatitis atópica < 3 años
CRITERIOS MENORES	Diagnóstico de rinitis alérgica < 3 años Sibilancias sin infección < 3 años Eosinofilia periférica > 4% < 3 años
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Menores de 5 años	- Infecciones virales del TR recurrentes: autolimitan en 10 días, sibilancias son leves, no hay ningún síntoma entre cada episodio - Reflujo gastroesofágico - Aspiración de cuerpo extraño - Traqueomalacia - Tuberculosis - Cardiopatía congénita - Fibrosis quística - Disquinesia ciliar primaria - Anillo vascular - Displasia broncopulmonar - Inmunodeficiencia
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES	MAYORES DE 5 AÑOS - Síndrome crónico de tos de la vía aérea superior - Cuerpo extraño - Bronquiectasias - Disquinesia ciliar primaria - Cardiopatía congénita - DBP - CF
FENOTIPOS SIBILANTES Clasificación sin utilidad práctica, se hace de manera retrospectiva. SIBILANTES TRANSITORIOS	• Tienen episodios sibilantes que por lo general ceden en los primeros 3 años. • Se asocian a prematuridad y tabaquismo maternal durante el embarazo. • Estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar EPOC en el futuro.
SIBILANTES NO ATÓPICOS	• No hay atopia. • Sibilancias recurrentes asociadas a infecciones virales, VSR en < 2 años. • Generalmente ceden alrededor de los 6 años.
ASMA	•AtopÍa (eccema). •Las manifestaciones empiezan antes de los 3 años y persisten en la niñez hasta la adultez. •Una minoría de los otros se quedan acá.
Clasificación en la evaluación inicial para el diagnóstico de novo (gravedad de asma)	Image: Image (binary/octet-stream)
TRATAMIENTO OBJETIVOS	Control de síntomas. Actividad física normal. Disminuir crisis y hospitalizaciones. Disminuir secuelas respiratorias futuras.
TRATAMIENTOS MEDICAMENTOS MONTELUKAST	• Tiene un efecto sistémico, actúa en varios órganos. • Ventajas: fácil administración (sobres o tabletas). • Útil en todas las formas de asma, pero mayor utilidad en: o Asma + rinitis. o Asma inducida por ejercicio. o Exacerbaciones inducidas por virus. o Preescolares con sibilancias que no son tan frecuentes ni tan severas. o Preescolares con sibilancias recurrentes y rinitis alérgica, AOS, tabaquismo pasivo. o Pacientes con genotipo ALOX 5.
TRATAMIENTOS MEDICAMENTOS LABA	Siempre asociado a ICS. Ventajas: disminuye requerimientos de ICS y se usa en mismo inhalador con el ICS. Desventajas: no en<5 años.
Teofilina oral de liberación sostenida:	Poco efecto bronco dilatador, muchos efectos secundarios. Acción anti inflamatoria. “Ultimo recurso”.
PASOS DE TRATAMIENTO Para niños con sibilancias infrecuentes con pocos síntomas en los intervalos	SABA a necesidad
PASOS DE TRATAMIENTO Para niños con síntomas consistentes con asma sin buen control o ≥ 3 Sibilancias episódicas fq. (cda. 6-8 sem), AUNQUE NO TENGA ASMA	tto. control preferido: ICS dosis diaria baja. tto. control alternativo: Antileucotrienos- ICS intermitente SABA a necesidad
ASMA diagnosticada no controlada con ICS a bajas dosis (corticosteroides inhalados sistémicos)	tto. control preferido: dosis diaria baja de ICS tto. control alternativo: dosis baja de ICS + LTRA SABA a necesidad
No controlado con dosis de CS	tto. control preferido: derivación a neumología tto. control alternativo: Añadir LTRA Aumentar frecuencia ICS Añadir ICS intermitente
TRATAMIENTO ENTRE 5-12 AÑOS PASOS 1-2 SABA a necesidad 3-4-5 SABA a necesidad o dosis bajas de ICS/Formoterol	1. Dosis bajas de ICS (SABA a necesidad) 2. Dosis bajas de ICS Alternativo: LTRA, Dosis bajas de teofilina 3. Dosis bajas de ICS/LABA Alternativo: dosis medias/altas ICS - dosis bajas de ICS + LTRA (o + teofilina) 4. Dosis medias- altas ICS/LABA Alternativo: añadir tiotropio - dosis altas ICS + LTRA (o + teofilina) 5. neumología anti IgE- Anti IL5. Alternativo: tiotropio- dosis bajas de OCS.
REALIZACIÓN CORRECTA DE LA INHALACIÓN	https://www.farmaciagermana.com/blog/dispositivos-para-inhalacion-tecnica-correcta-de-inhalacion Una vez terminada la inhalación lavar la enjuagar la boca con agua, lavar la inhalocamara por dentro con agua y jabón 1 x sem. Dejarla secar escurriendo, no usar paños
OPCIONES DE DISPOSITIVO INHALADOR PARA NIÑOS Alternativo a todas las edades: nebulizador con mascara facial o con pieza bucal	Menores de 4 años: inhalador presurizado con espaciador con mascara facial 4-6 años: inhalador presurizado con espaciados con pieza bucal. Mayores de 6 años: inhalador presurizado con dosis medida - inhalador de dosis media con espaciador y pieza bucal
SEGUIMIENTO Momentos de la cita de control	Después de iniciar tto.: 1-3 meses. Después de exacerbación: 1 semana. Seguimiento: 1-3 meses ó 6-12 meses.
CLASIFICACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA DEL PACIENTE (4 PREGUNTAS)	-Síntomas diurnos +2 veces/semana -Algún despertar nocturno debido al asma -Necesidad de rescate +2 veces/semana -Alguna limitación de la actividad debido a asma
CLASIFICACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA DEL PACIENTE	BIEN CONTROLADO: Ninguno. CONTROLADO: 1-2. NO CONTROLADO: 3-4.
COMO SEGUIR EL MANEJO DE LOS PACIENTES SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE CONTROL	Controlada: continuar al nivel más bajo necesario para mantener el control. Parcialmente controlada o no controlada: incrementar tratamiento para controlar.
CLASIFICACIÓN DEL ASMA DESPUÉS DE INICIAR EL TRATAMIENTO	LEVE: Bien con 1-2 MODERADA: Bien con paso 3 GRAVE: requiere paso 4-5
MANEJO PARA MANTENER EL CONTROL DEL ASMA ¿Según dosis de ICS ? ¿Y qué hacer si se mantiene el control?	Bajar de peso cuando el asma este controlada. ICS dosis medias – altas  disminuir dosis 50% cada 3 meses. ICS dosis bajas  pasar a dosis diaria (de dar c/12h pasar a dar c/24h). ICS/LABA  reducir dosis del ICS 50% mientras continua el LABA. mantiene el control  reducir dosis del ICS y suspender el LABA.
ESTRATEGIAS EN ASMA QUE NO CONTROLA	Confirmar dx. y pensar en diferenciales. ID. comorbilidades Factores exacerbantes Medicamentos Asegurar adecuado tratamiento y su cumplimiento
INCUMPLIMIENTO: % según edad. CAUSA MÁS IMPORTANTE DE...?	Pobre control. 70% en adolescentes por bullying. 40% en adultos.
ESTATUS ASMÁTICO: 1. Síntomas: 2. Q espiratorio 3. Trabajo de músculos respiratorios 4. ¿Vías aéreas obstruidas, cuáles son? 5. Que sucede con la terapia de rescate.	1. Falta de aire progresiva, tos, sibilancias, opresión torácica, inicio agudo o subagudo. 2. Disiminuye el VEF1. 3. Aumenta carga de trabajo en mlos. espiratorios y fatiga. 4. VA inferiores. 5. No responden o empeoran.
EXACERBACIÓN AGUDA 1. Fisiopatología	1. broncoespasmo, inflamación y edema de vías aéreas, aumento de la producción del moco. Que llevan a aumento de la R pulmonar, colapso de VA pequeñas, hiperinflación dinámica.
CAMBIOS EN GASES ARTERIALES O EN FISIOLOGÍA	Hipoxemia, hipercapnia, acidosis láctica, hiperinsuflación, disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco.
DESENCADENANTES DE EXACERBACIÓN DEL ASMA	Virus, bacterias atípicas como mycoplasma, alérgenos, irritantes inhalados.
FR PARA DETERIORO QUE AMENACE LA VIDA EN UN ESTATUS ASMÁTICO	-Historia previa de exacerbación que amenazó la vida. -Admisión a UCI previa. -Intubación endotraqueal previa. -Edad mayor. -Inhabilidad de reconocer obstruccion del Q aéreo. -Pobre control del asma.
QUE MEDIDAS DE EDUCACIÓN Y PREVENTIVAS TOMAR PARA PREVENIR LA CRISIS ASMÁTICA (5)	1. Técnica inhalatoria. 2. Necesidad de terapia de control. 3. Plan escrito de autocontrol del asma. 4. Consulta de control posterior a la hospitalización. 5. Remisión a neumología pediatrica si amenaza la vida.

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